Łagodzenie krwotoku za pomocą kwasu traneksamowego - układ jelitowy (HALT-IT)

WSTĘP: Ostre krwotoki żołądkowo-jelitowe (GI) są jednymi z najczęstszych nagłych stanów żołądkowo-jelitowych. Jest ważną przyczyną śmiertelności i zachorowalności w krajach o wysokim, średnim i niskim dochodzie. Najczęstszymi przyczynami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są choroba wrzodowa, żylaki przełyku i nadżerkowa choroba błony śluzowej, chociaż względna częstość różnych przyczyn jest różna w różnych krajach. Ostre krwotoki z górnego odcinka przewodu pokarmowego są przyczyną około 50 000 przyjęć do szpitali każdego roku w Wielkiej Brytanii, a śmiertelność wynosi około 10%. Częstość występowania jest najwyższa wśród najmniej uprzywilejowanych grup społecznych. Krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest przyczyną kolejnych 15 000 przyjęć do szpitala każdego roku, a śmiertelność wynosi od 10% do 20%. Krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest również częstym nagłym przypadkiem medycznym w krajach o niskich i średnich dochodach. Pacjenci są zazwyczaj młodzi i biedni, a źródłem krwawienia są częściej żylaki przełyku. Fibrynoliza może odgrywać ważną patologiczną rolę w krwawieniach z przewodu pokarmowego z powodu przedwczesnego rozpadu czopów hemostatycznych w miejscach uszkodzenia błony śluzowej. Kwas traneksamowy (TXA) jest syntetyczną pochodną aminokwasu lizyny, która hamuje fibrynolizę poprzez blokowanie miejsc wiązania lizyny na plazminogenie. Jest to szeroko stosowana terapia o znanym profilu bezpieczeństwa. Istnieją wiarygodne dowody, że TXA zmniejsza transfuzję krwi u pacjentów chirurgicznych. Przegląd systematyczny obejmujący 65 badań pokazuje, że TXA zmniejsza prawdopodobieństwo transfuzji krwi o 39% (RR=0,61, 95% CI 0,53 do 0,70) w porównaniu z kontrolą. Wpływ TXA na ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych u pacjentów chirurgicznych pozostaje niepewny, chociaż nie ma dowodów na jakikolwiek wzrost ryzyka. W badaniu CRASH-2 wykazano, że podawanie TXA istotnie zmniejsza śmiertelność z powodu krwawień (RR=0,85, 95% CI 0,76 do 0,96) i śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny (RR=0,91, 95% CI 0,85 do 0,97) u pacjentów po urazach ze znacznym krwawieniem pozaczaszkowym, bez zwiększenia częstości zdarzeń okluzyjnych naczyń. Systematyczny przegląd przeprowadzony przez badaczy TXA w krwawieniach z przewodu pokarmowego zidentyfikował dziewięć badań z randomizacją obejmujących łącznie 1721 pacjentów. Pomimo istotnej statystycznie redukcji ryzyka zgonu u pacjentów leczonych TXA (RR=0,66, 95% CI 0,47 do 0,93), oszacowanie jest nieprecyzyjne, a ogólna jakość badań była niska. Co więcej, wszystkie z wyjątkiem trzech prób przeprowadzono przed powszechnym zastosowaniem endoskopii terapeutycznej i inhibitorów pompy protonowej, a nawet łącznie próby były zbyt małe, aby ocenić wpływ TXA na inne ważne wyniki kliniczne, takie jak zdarzenia zakrzepowo-zatorowe. Z tych powodów skuteczność i bezpieczeństwo TXA w krwotoku z przewodu pokarmowego są niepewne i obecnie nie ma formalnych zaleceń dotyczących jego stosowania w leczeniu krwawienia z przewodu pokarmowego.

CEL: Badanie HALT-IT ma na celu określenie wpływu TXA na śmiertelność, chorobowość (ponowne krwawienia, incydenty naczyniowe niezakończone zgonem), transfuzję krwi, interwencję chirurgiczną i stan zdrowia pacjentów z ostrym krwotokiem z przewodu pokarmowego.

PIERWOTNY WYNIK: Pierwszorzędowym wynikiem jest śmierć z powodu krwotoku w ciągu 5 dni od randomizacji (zostaną również zarejestrowane wszystkie przyczyny i zgony z określonej przyczyny).

WYNIKI DODATKOWE:

1. Ponowne krwawienie
2. Interwencja endoskopowa, radiologiczna lub chirurgiczna
3. Transfuzja krwi - przetoczona jednostka krwi lub składników krwi
4. Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe (zawał mięśnia sercowego, udar, zatorowość płucna, zakrzepica żył głębokich)
5. Inne niepożądane zdarzenia medyczne (w tym niewydolność nerek, istotne zdarzenie sercowe, niewydolność oddechowa, niewydolność wątroby, posocznica, zapalenie płuc, drgawki i inne zgłaszane zdarzenia)
6. Stan funkcjonalny mierzony za pomocą Indeksu Niezależności Katza w Czynnościach Życia Codziennego
7. Czas spędzony na oddziale intensywnej terapii
8. Długość pobytu w szpitalu
9. Status pacjenta (zgon, ponowne przyjęcie do szpitala) po 12 miesiącach zostanie ustalony, jeśli w kraju rekrutacji dostępne są odpowiednie bazy danych

PROJEKT PRÓBNY:

Pragmatyczne, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie z udziałem 12 000 pacjentów z klinicznie istotnym krwawieniem z przewodu pokarmowego

DIAGNOZA I KRYTERIA WŁĄCZENIA/WYKLUCZENIA:

Dorośli z ostrym, znaczącym krwawieniem z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Rozpoznanie znacznego krwawienia ma charakter kliniczny, ale może obejmować pacjentów z niedociśnieniem tętniczym, tachykardią lub tych, którzy mogą wymagać transfuzji, pilnej endoskopii lub operacji. Podstawowym kryterium kwalifikacji jest „niepewność” odpowiedzialnego klinicysty co do zastosowania kwasu traneksamowego u konkretnego pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego. Jeśli klinicysta uważa, że ​​istnieją wyraźne wskazania lub wyraźne przeciwwskazania do stosowania kwasu traneksamowego, konkretnego pacjenta nie należy randomizować. Nie ma innych z góry określonych kryteriów wykluczenia.

TESTOWANY PRODUKT, TERAPIA REFERENCYJNA, DAWKA I SPOSÓB PODANIA:

Dawka nasycająca kwasu traneksamowego (1 gram we wstrzyknięciu dożylnym) lub placebo (0,9% chlorek sodu) zostanie podana tak szybko, jak to możliwe po randomizacji, po czym nastąpi infuzja dożylna 3 gramów w ciągu 24 godzin lub placebo (0,9% chlorek sodu).

USTAWIENIE:

To badanie będzie koordynowane przez London School of Hygiene & Tropical Medicine Clinical Trials Unit (University of London) i przeprowadzone w szpitalach w krajach o niskim, średnim i wysokim dochodzie.

CZAS TRWANIA ZABIEGU I UCZESTNICTWA:

Pierwsza dawka zostanie podana natychmiast po randomizacji, a dawka podtrzymująca zostanie podana natychmiast po dawce nasycającej w ciągu 24 godzin. Uczestnictwo zakończy się w momencie wypisu ze szpitala objętego randomizacją, śmierci lub 28 dni po randomizacji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

KRYTERIA OCENY:

Wszyscy pacjenci losowo przydzieleni do jednego z zabiegów zostaną przeanalizowani razem (niezależnie od tego, czy ukończyli lub otrzymali to leczenie) na zasadzie zamiaru leczenia.