Alívio de hemorragia com ácido tranexâmico - sistema intestinal (HALT-IT)

INTRODUÇÃO: A hemorragia gastrointestinal (GI) aguda é uma das emergências gastrointestinais mais comuns. É uma importante causa de mortalidade e morbidade em países de alta, média e baixa renda. As causas mais comuns de hemorragia digestiva alta são úlcera péptica, varizes esofágicas e doença erosiva da mucosa, embora a frequência relativa das diferentes causas varie em diferentes países. A hemorragia digestiva alta aguda é responsável por cerca de 50.000 internações hospitalares a cada ano no Reino Unido e tem uma letalidade de cerca de 10%. A incidência é maior entre os grupos sociais mais desfavorecidos. A hemorragia digestiva baixa é responsável por mais 15.000 internações hospitalares a cada ano e tem uma letalidade entre 10% e 20%. A hemorragia digestiva alta também é uma emergência médica comum em países de baixa e média renda. Os pacientes são geralmente jovens e pobres e a fonte de sangramento é mais frequentemente varizes esofágicas. A fibrinólise pode desempenhar um papel patológico importante na hemorragia gastrointestinal devido à quebra prematura dos tampões hemostáticos nos locais de lesão da mucosa. O ácido tranexâmico (TXA) é um derivado sintético do aminoácido lisina que inibe a fibrinólise bloqueando os locais de ligação da lisina no plasminogênio. É um tratamento amplamente utilizado com um perfil de segurança conhecido. Há evidências confiáveis ​​de que o TXA reduz a transfusão de sangue em pacientes cirúrgicos. Uma revisão sistemática incluindo 65 estudos mostra que o TXA reduz a probabilidade de transfusão de sangue em 39% (RR=0,61, 95% CI 0,53 a 0,70) em comparação com o controle. O efeito do TXA no risco de eventos tromboembólicos em pacientes cirúrgicos permanece incerto, embora não haja evidência de aumento do risco. O estudo CRASH-2 mostrou que a administração de TXA reduz significativamente as mortes por sangramento (RR=0,85, 95% CI 0,76 a 0,96) e mortalidade por todas as causas (RR = 0,91, 95% CI 0,85 a 0,97) em pacientes traumatizados com sangramento extracraniano significativo, sem aumento de eventos oclusivos vasculares. Uma revisão sistemática conduzida pelos investigadores de TXA em sangramento GI identificou nove estudos randomizados, incluindo um total de 1.721 pacientes. Embora tenha havido uma redução estatisticamente significativa no risco de morte em pacientes tratados com TXA (RR=0,66, 95% CI 0,47 a 0,93), a estimativa é imprecisa e a qualidade geral dos estudos foi ruim. Além disso, todos os ensaios, com exceção de três, foram conduzidos antes do uso generalizado de endoscopia terapêutica e inibidores da bomba de prótons e, mesmo em conjunto, os ensaios eram muito pequenos para avaliar os efeitos do TXA em outros desfechos clínicos importantes, como eventos tromboembólicos. Por essas razões, a eficácia e a segurança do TXA para hemorragia gastrointestinal são incertas e atualmente não há recomendações formais para seu uso como tratamento para sangramento gastrointestinal.

OBJETIVO: O estudo HALT-IT determinará o efeito do TXA na mortalidade, morbidade (re-sangramento, eventos vasculares não fatais), transfusão de sangue, intervenção cirúrgica e estado de saúde em pacientes com hemorragia gastrointestinal aguda.

RESULTADO PRIMÁRIO: O desfecho primário é a morte por hemorragia dentro de 5 dias após a randomização (todas as causas e mortalidade por causa específica também serão registradas).

RESULTADOS SECUNDÁRIOS:

1. Ressangramento
2. Intervenção endoscópica, radiológica ou cirúrgica
3. Transfusão de sangue - unidades de sangue ou hemocomponentes transfundidas
4. Eventos tromboembólicos (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, trombose venosa profunda)
5. Outros eventos médicos adversos (incluindo insuficiência renal, evento cardíaco significativo, insuficiência respiratória, insuficiência hepática, sepse, pneumonia, convulsão e outros eventos relatados)
6. Estado funcional medido usando o Índice de Independência de Katz em Atividades da Vida Diária
7. Tempo passado em uma unidade de terapia intensiva
8. Tempo de permanência no hospital
9. O estado do paciente (morte, reinternação hospitalar) em 12 meses será verificado se os bancos de dados apropriados estiverem disponíveis no país de recrutamento

PROJETO DE TESTE:

Um estudo pragmático, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo entre 12.000 pacientes com sangramento gastrointestinal clinicamente significativo

DIAGNÓSTICO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO:

Adultos com hemorragia digestiva alta ou baixa aguda significativa. O diagnóstico de sangramento significativo é clínico, mas pode incluir pacientes com hipotensão, taquicardia ou aqueles com probabilidade de necessitar de transfusão, endoscopia urgente ou cirurgia. O critério fundamental de elegibilidade é a 'incerteza' do clínico responsável quanto ao uso ou não de ácido tranexâmico em um determinado paciente com sangramento gastrointestinal. Se o médico acreditar que há uma clara indicação ou clara contra-indicação para o uso de ácido tranexâmico, o paciente em particular não deve ser randomizado. Não há outros critérios de exclusão pré-especificados.

PRODUTO DE TESTE, TERAPIA DE REFERÊNCIA, DOSE E MODO DE ADMINISTRAÇÃO:

Uma dose de ataque de ácido tranexâmico (1 grama por injeção intravenosa) ou placebo (cloreto de sódio 0,9%) será administrada o mais rápido possível após a randomização, seguida por uma infusão intravenosa de 3 gramas em 24 horas ou placebo (cloreto de sódio 0,9%).

CONTEXTO:

Este ensaio será coordenado pela Unidade de Ensaios Clínicos da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres (Universidade de Londres) e conduzido em hospitais de países de baixa, média e alta renda.

DURAÇÃO DO TRATAMENTO E PARTICIPAÇÃO:

A primeira dose será administrada imediatamente após a randomização e a dose de manutenção será administrada imediatamente após a dose de ataque durante 24 horas. A participação terminará na alta do hospital de randomização, óbito ou 28 dias após a randomização, o que ocorrer primeiro.

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO:

Todos os pacientes designados aleatoriamente para um dos tratamentos serão analisados ​​em conjunto (independentemente de terem completado ou recebido esse tratamento) com base na intenção de tratar.