トラネキサム酸による出血の軽減 - 腸系 (HALT-IT)

背景: 急性消化管 (GI) 出血は、最も一般的な消化管緊急事態の 1 つです。 これは、高所得国、中所得国、および低所得国における死亡率および罹患率の重要な原因です。 上部消化管出血の最も一般的な原因は、消化性潰瘍、食道静脈瘤、およびびらん性粘膜疾患ですが、さまざまな原因の相対的頻度は国によって異なります。 急性上部消化管出血は、英国で毎年約 50,000 件の入院を占めており、約 10% の致死率があります。 発生率は、最も恵まれない社会集団の中で最も高い。 下部消化管出血は、毎年さらに 15,000 人の入院を引き起こし、10% から 20% の致死率を示します。 上部消化管出血も、低所得国および中所得国でよく見られる医療上の緊急事態です。 患者は通常若く貧しく、出血源は食道静脈瘤であることが多い。 線維素溶解は、粘膜損傷部位で止血栓が早期に崩壊するため、消化管出血において重要な病理学的役割を果たしている可能性があります。 トラネキサム酸 (TXA) はアミノ酸リジンの合成誘導体であり、プラスミノーゲン上のリジン結合部位をブロックすることによって線維素溶解を阻害します。 これは、既知の安全性プロファイルを持つ広く使用されている治療法です。 TXA が手術患者の輸血を減らすという信頼できる証拠があります。 65件の試験を含む系統的レビューでは、TXAが輸血の可能性を39%減少させることが示されています(RR=0.61、 95% CI 0.53 ～ 0.70) をコントロールと比較。 外科患者の血栓塞栓性イベントのリスクに対する TXA の影響は不明のままですが、リスクが増加するという証拠はありません。 CRASH-2 試験では、TXA の投与により出血による死亡が大幅に減少することが示されました (RR=0.85、 95% CI 0.76 ～ 0.96)、および全死因死亡率 (RR = 0.91、 95% CI 0.85 ～ 0.97) は、重大な頭蓋外出血のある外傷患者で、血管閉塞イベントの増加はありません。 消化管出血における TXA の研究者によって実施されたシステマティック レビューでは、合計 1721 人の患者を含む 9 つのランダム化試験が特定されました。 TXAで治療された患者の死亡リスクは統計的に有意に減少しましたが（RR = 0.66、 95% CI 0.47 ～ 0.93)、推定値は不正確であり、試験の全体的な質は低かった. さらに、3つを除くすべての試験は、治療用内視鏡検査およびプロトンポンプ阻害剤が広く使用される前に実施されたものであり、全体としても試験は小さすぎて、血栓塞栓イベントなどの他の臨床的に重要な結果に対するTXAの効果を評価できませんでした. これらの理由から、消化管出血に対する TXA の有効性と安全性は不明であり、現在、消化管出血の治療としての TXA の使用に関する正式な推奨事項はありません。

目的: HALT-IT 試験は、急性消化管出血患者の死亡率、罹患率 (再出血、致命的でない血管イベント)、輸血、外科的介入、および健康状態に対する TXA の影響を決定します。

一次結果: 一次結果は、無作為化から5日以内の出血による死亡です(すべての原因および原因別の死亡率も記録されます)。

副次的結果:

1. 再出血
2. 内視鏡、放射線または外科的介入
3. 輸血 - 輸血された血液または血液成分単位
4. 血栓塞栓症（心筋梗塞、脳卒中、肺塞栓症、深部静脈血栓症）
5. その他の医療上の有害事象（腎不全、重大な心疾患、呼吸不全、肝不全、敗血症、肺炎、発作およびその他の報告された事象を含む）
6. 日常生活動作における自立のカッツ指数を使用して測定された機能状態
7. 集中治療室で過ごした時間
8. 入院期間
9. 募集国で適切なデータベースが利用可能であれば、12 か月時点での患者の状態 (死亡、再入院) が確認されます。

トライアルデザイン:

臨床的に重大な消化管出血を有する 12,000 人の患者を対象とした、実用的な無作為化二重盲検プラセボ対照試験

診断および包含/除外基準:

急性で重大な上部または下部消化管出血のある成人。 重大な出血の診断は臨床的ですが、低血圧、頻脈、または輸血、緊急の内視鏡検査または手術が必要な可能性が高い患者が含まれる場合があります。 基本的な適格基準は、消化管出血のある特定の患者にトラネキサム酸を使用するかどうかについて、責任ある臨床医の「不確実性」です。 臨床医が、トラネキサム酸の使用に対する明確な適応または明確な禁忌があると考える場合、特定の患者を無作為化すべきではありません。 他に事前に指定された除外基準はありません。

試験製品、参照療法、用量および投与方法：

負荷量のトラネキサム酸 (1 グラムの静脈内注射) またはプラセボ (塩化ナトリウム 0.9%) を無作為化後できるだけ早く投与し、続いて 3 グラムを 24 時間にわたって静脈内注入するか、プラセボ (塩化ナトリウム 0.9%) を投与します。

設定:

この試験は、ロンドン大学衛生熱帯医学臨床試験ユニット（ロンドン大学）が調整し、低所得国、中所得国、高所得国の病院で実施されます。

治療期間と参加期間:

最初の投与は無作為化の直後に行われ、維持投与は 24 時間にわたる負荷投与の直後に行われます。 参加は、無作為化病院からの退院時、死亡、または無作為化から 28 日後のいずれか早い方で終了します。

評価基準：

治療の1つにランダムに割り当てられたすべての患者は、治療の意図に基づいて（その治療を完了または受けたかどうかに関係なく）一緒に分析されます。