Verenvuodon lievitys traneksaamihapolla - suolistojärjestelmä (HALT-IT)

TAUSTA: Akuutti maha-suolikanavan (GI) verenvuoto on yksi yleisimmistä maha-suolikanavan hätätilanteista. Se on tärkeä kuolleisuuden ja sairastuvuuden syy korkea-, keski- ja matalatuloisissa maissa. Ylemmän maha-suolikanavan verenvuodon yleisimmät syyt ovat mahahaava, ruokatorven suonikohjut ja erosiivinen limakalvosairaus, vaikka eri syiden suhteellinen esiintymistiheys vaihtelee maittain. Akuutti ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto aiheuttaa noin 50 000 sairaalahoitoa Yhdistyneessä kuningaskunnassa joka vuosi, ja kuolleisuus on noin 10 %. Ilmaantuvuus on korkein heikoimmassa asemassa olevissa yhteiskuntaryhmissä. Alemman ruoansulatuskanavan verenvuoto aiheuttaa 15 000 sairaalahoitoa joka vuosi, ja kuolleisuus on 10–20 prosenttia. Ylemmän GI-verenvuoto on myös yleinen lääketieteellinen hätätilanne matala- ja keskituloisissa maissa. Potilaat ovat yleensä nuoria ja köyhiä, ja verenvuodon lähde on useammin ruokatorven suonikohjut. Fibrinolyysillä voi olla tärkeä patologinen rooli GI-verenvuodossa, koska hemostaattiset tulpat hajoavat ennenaikaisesti limakalvovauriokohdissa. Traneksaamihappo (TXA) on lysiinin aminohapon synteettinen johdannainen, joka estää fibrinolyysiä estämällä plasminogeenin lysiinin sitoutumiskohdat. Se on laajalti käytetty hoito, jolla on tunnettu turvallisuusprofiili. On luotettavaa näyttöä siitä, että TXA vähentää verensiirtoa kirurgisissa potilaissa. Järjestelmällinen katsaus, joka sisältää 65 koetta, osoittaa, että TXA vähentää verensiirron todennäköisyyttä 39 % (RR=0,61, 95 % CI 0,53 - 0,70) verrattuna kontrolliin. TXA:n vaikutus tromboembolisten tapahtumien riskiin kirurgisilla potilailla on edelleen epävarma, vaikkakaan ei ole näyttöä riskin lisääntymisestä. CRASH-2-tutkimus osoitti, että TXA:n antaminen vähentää merkittävästi verenvuodosta johtuvia kuolemia (RR=0,85, 95 % luottamusväli 0,76 - 0,96) ja kaikista syistä johtuva kuolleisuus (RR = 0,91, 95 % luottamusväli 0,85 - 0,97) traumapotilailla, joilla oli merkittävää kallon ulkopuolista verenvuotoa, eikä verisuonten tukkeutumistapahtumia lisääntynyt. TXA:n tutkijoiden suorittama systemaattinen tarkastelu GI-verenvuodossa tunnisti yhdeksän satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä 1721 potilasta. Vaikka TXA:lla hoidetuilla potilailla kuolinriski pieneni tilastollisesti merkitsevästi (RR = 0,66, 95 % CI 0,47 - 0,93), arvio on epätarkka ja kokeiden yleinen laatu oli heikko. Lisäksi kaikki tutkimukset kolmea lukuun ottamatta suoritettiin ennen terapeuttisten endoskopian ja protonipumpun estäjien laajaa käyttöä, ja jopa kokeet olivat yhteensä liian pieniä arvioimaan TXA:n vaikutuksia muihin kliinisiin tärkeisiin tuloksiin, kuten tromboembolisiin tapahtumiin. Näistä syistä TXA:n tehokkuus ja turvallisuus ruoansulatuskanavan verenvuodon hoidossa on epävarmaa, eikä tällä hetkellä ole olemassa virallisia suosituksia sen käytöstä maha-suolikanavan verenvuodon hoidossa.

TAVOITE: HALT-IT-kokeessa määritetään TXA:n vaikutus kuolleisuuteen, sairastuvuuteen (uusi verenvuoto, ei-kuolemaan johtaneet verisuonitapahtumat), verensiirtoon, kirurgiseen toimenpiteeseen ja terveydentilaan potilailla, joilla on akuutti maha-suolikanavan verenvuoto.

ENSISIJAINEN TULOS: Ensisijainen tulos on kuolema verenvuodosta 5 päivän kuluessa satunnaistamisesta (myös kaikki syy- ja syykohtainen kuolleisuus kirjataan).

TOISIJAISET TULOKSET:

1. Verenvuoto uudelleen
2. Endoskooppinen, radiologinen tai kirurginen interventio
3. Verensiirto - veri tai veren komponenttiyksiköt siirretty
4. Tromboemboliset tapahtumat (sydäninfarkti, aivohalvaus, keuhkoembolia, syvä laskimotukos)
5. Muut haittatapahtumat (mukaan lukien munuaisten vajaatoiminta, merkittävä sydäntapahtuma, hengitysvajaus, maksan vajaatoiminta, sepsis, keuhkokuume, kohtaukset ja muut raportoidut tapahtumat)
6. Toiminnallinen tila mitataan Katzin riippumattomuusindeksillä päivittäisessä elämässä
7. Tehohoidossa vietetty aika
8. Sairaalassa oleskelun pituus
9. Potilaan tila (kuolema, takaisinotto sairaalaan) 12 kuukauden iässä varmistetaan, jos asianmukaiset tietokannat ovat saatavilla rekrytointimaassa

KOKEISUUNNITTELU:

Pragmaattinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus 12 000 potilaalla, joilla oli kliinisesti merkittävää maha-suolikanavan verenvuotoa

DIAGNOOSI JA SISÄLTÖ-/POISULKETUSPERUSTEET:

Aikuiset, joilla on akuutti merkittävä verenvuoto ruoansulatuskanavan ylä- tai alaosassa. Merkittävän verenvuodon diagnoosi on kliininen, mutta se voi sisältää potilaita, joilla on hypotensio, takykardia tai jotka todennäköisesti tarvitsevat verensiirtoa, kiireellistä endoskopiaa tai leikkausta. Peruskelpoisuuskriteeri on vastuullisen lääkärin "epävarmuus" siitä, käytetäänkö traneksaamihappoa tietylle potilaalle, jolla on maha-suolikanavan verenvuotoa. Jos lääkäri uskoo, että traneksaamihapon käytölle on selvä käyttöaihe tai selkeä vasta-aihe, kyseistä potilasta ei pidä satunnaistaa. Muita ennalta määritettyjä poissulkemiskriteerejä ei ole.

TESTITUOTE, VERTAILUHOITO, ANNOS JA ANTOTAVA:

Kyllästysannos traneksaamihappoa (1 gramma suonensisäisenä injektiona) tai lumelääkettä (natriumkloridi 0,9 %) annetaan mahdollisimman pian satunnaistamisen jälkeen, minkä jälkeen annetaan 3 gramman suonensisäinen infuusio 24 tunnin aikana tai lumelääke (natriumkloridi 0,9 %).

ASETUS:

Tätä tutkimusta koordinoi London School of Hygiene & Tropical Medicine Clinical Trials Unit (University of London) ja se suoritetaan sairaaloissa matala-, keski- ja korkeatuloisissa maissa.

HOIDON KESTO JA OSALLISTUMINEN:

Ensimmäinen annos annetaan välittömästi satunnaistamisen jälkeen ja ylläpitoannos välittömästi 24 tunnin kyllästysannoksen jälkeen. Osallistuminen päättyy kotiutumisen yhteydessä satunnaistetusta sairaalasta, kuolemasta tai 28 päivää satunnaistamisen jälkeen sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin.

ARVIOINTIPERUSTEET:

Kaikki potilaat, jotka on satunnaisesti määrätty johonkin hoidosta, analysoidaan yhdessä (riippumatta siitä, ovatko he suorittaneet tai saaneet hoidon vai eivät) hoidon aikomuksen perusteella.