Blutungslinderung mit Tranexamsäure - Intestinal System (HALT-IT)

HINTERGRUND: Akute gastrointestinale (GI) Blutungen gehören zu den häufigsten gastrointestinalen Notfällen. Es ist eine wichtige Ursache für Mortalität und Morbidität in Ländern mit hohem, mittlerem und niedrigem Einkommen. Die häufigsten Ursachen für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sind Magengeschwüre, Ösophagusvarizen und erosive Schleimhauterkrankungen, obwohl die relative Häufigkeit der verschiedenen Ursachen von Land zu Land unterschiedlich ist. Akute obere GI-Blutungen machen jedes Jahr im Vereinigten Königreich etwa 50.000 Krankenhauseinweisungen aus und haben eine Todesfallrate von etwa 10 %. Die Inzidenz ist unter den am stärksten benachteiligten sozialen Gruppen am höchsten. Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt machen jedes Jahr weitere 15.000 Krankenhauseinweisungen aus und haben eine Sterblichkeitsrate zwischen 10 % und 20 %. Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sind auch ein häufiger medizinischer Notfall in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Die Patienten sind in der Regel jung und arm, und die Blutungsquelle sind häufiger Ösophagusvarizen. Die Fibrinolyse kann eine wichtige pathologische Rolle bei GI-Blutungen aufgrund des vorzeitigen Zusammenbruchs hämostatischer Pfropfen an Stellen der Schleimhautverletzung spielen. Tranexamsäure (TXA) ist ein synthetisches Derivat der Aminosäure Lysin, das die Fibrinolyse hemmt, indem es die Lysin-Bindungsstellen auf Plasminogen blockiert. Es ist eine weit verbreitete Behandlung mit einem bekannten Sicherheitsprofil. Es gibt verlässliche Beweise dafür, dass TXA die Bluttransfusion bei chirurgischen Patienten reduziert. Eine systematische Übersichtsarbeit mit 65 Studien zeigt, dass TXA die Wahrscheinlichkeit einer Bluttransfusion um 39 % reduziert (RR = 0,61, 95 % KI 0,53 bis 0,70) im Vergleich zur Kontrolle. Die Wirkung von TXA auf das Risiko thromboembolischer Ereignisse bei chirurgischen Patienten bleibt ungewiss, obwohl es keine Hinweise auf eine Erhöhung des Risikos gibt. Die CRASH-2-Studie zeigte, dass die Verabreichung von TXA Todesfälle aufgrund von Blutungen signifikant reduziert (RR = 0,85, 95 % KI 0,76 bis 0,96) und Gesamtmortalität (RR = 0,91, 95 % KI 0,85 bis 0,97) bei Traumapatienten mit signifikanter extrakranieller Blutung, ohne Zunahme von vaskulären Verschlussereignissen. Eine systematische Überprüfung, die von den Prüfern von TXA bei GI-Blutungen durchgeführt wurde, identifizierte neun randomisierte Studien mit insgesamt 1721 Patienten. Obwohl das Sterberisiko bei mit TXA behandelten Patienten statistisch signifikant reduziert war (RR = 0,66, 95 % KI 0,47 bis 0,93), die Schätzung ist ungenau und die Gesamtqualität der Studien war schlecht. Darüber hinaus wurden alle Studien bis auf drei vor dem weit verbreiteten Einsatz von therapeutischer Endoskopie und Protonenpumpenhemmern durchgeführt, und selbst insgesamt waren die Studien zu klein, um die Auswirkungen von TXA auf andere klinisch wichtige Endpunkte wie thromboembolische Ereignisse zu bewerten. Aus diesen Gründen ist die Wirksamkeit und Sicherheit von TXA bei GI-Blutungen ungewiss, und es gibt derzeit keine formellen Empfehlungen für seine Verwendung zur Behandlung von GI-Blutungen.

ZIEL: Die HALT-IT-Studie wird die Wirkung von TXA auf Mortalität, Morbidität (Nachblutungen, nicht tödliche vaskuläre Ereignisse), Bluttransfusionen, chirurgische Eingriffe und den Gesundheitszustand bei Patienten mit akuten Magen-Darm-Blutungen bestimmen.

PRIMÄRER ERGEBNIS: Der primäre Endpunkt ist der Tod durch Blutung innerhalb von 5 Tagen nach der Randomisierung (alle Ursachen und ursachenspezifische Mortalität werden ebenfalls erfasst).

SEKUNDÄRE ERGEBNISSE:

1. Nachblutung
2. Endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff
3. Bluttransfusion - Transfusion von Blut oder Blutbestandteilen
4. Thromboembolische Ereignisse (Myokardinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie, tiefe Venenthrombose)
5. Andere unerwünschte medizinische Ereignisse (einschließlich Nierenversagen, signifikantes Herzereignis, Atemversagen, Leberversagen, Sepsis, Lungenentzündung, Krampfanfälle und andere gemeldete Ereignisse)
6. Funktionaler Status gemessen mit dem Katz Index of Independence in Activities of Daily Living
7. Verbrachte Zeit auf einer Intensivstation
8. Dauer des Krankenhausaufenthalts
9. Der Patientenstatus (Tod, Wiederaufnahme ins Krankenhaus) nach 12 Monaten wird ermittelt, wenn im Land der Rekrutierung entsprechende Datenbanken verfügbar sind

TESTDESIGN:

Eine pragmatische, randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie mit 12.000 Patienten mit klinisch signifikanten gastrointestinalen Blutungen

DIAGNOSE UND EINSCHLUSS-/AUSSCHLUSSKRITERIEN:

Erwachsene mit akuten signifikanten oberen oder unteren gastrointestinalen Blutungen. Die Diagnose einer signifikanten Blutung erfolgt klinisch, kann aber auch Patienten mit Hypotonie, Tachykardie oder Patienten umfassen, die wahrscheinlich eine Transfusion, eine dringende Endoskopie oder einen chirurgischen Eingriff benötigen. Das grundlegende Eignungskriterium ist die „Ungewissheit“ des verantwortlichen Arztes, ob Tranexamsäure bei einem bestimmten Patienten mit gastrointestinalen Blutungen angewendet werden soll oder nicht. Wenn der Arzt der Ansicht ist, dass es eine klare Indikation oder eine klare Kontraindikation für die Anwendung von Tranexamsäure gibt, sollte der betreffende Patient nicht randomisiert werden. Es gibt keine anderen vordefinierten Ausschlusskriterien.

TESTPRODUKT, REFERENZTHERAPIE, DOSIERUNG UND ANWENDUNGSART:

Eine Aufsättigungsdosis von Tranexamsäure (1 Gramm durch intravenöse Injektion) oder Placebo (Natriumchlorid 0,9 %) wird so bald wie möglich nach der Randomisierung verabreicht, gefolgt von einer intravenösen Infusion von 3 Gramm über 24 Stunden oder Placebo (Natriumchlorid 0,9 %).

EINSTELLUNG:

Diese Studie wird von der London School of Hygiene & Tropical Medicine Clinical Trials Unit (University of London) koordiniert und in Krankenhäusern in Ländern mit niedrigem, mittlerem und hohem Einkommen durchgeführt.

DAUER DER BEHANDLUNG UND TEILNAHME:

Die erste Dosis wird unmittelbar nach der Randomisierung und die Erhaltungsdosis unmittelbar nach der Aufsättigungsdosis über 24 Stunden verabreicht. Die Teilnahme endet mit der Entlassung aus dem randomisierten Krankenhaus, dem Tod oder 28 Tage nach der Randomisierung, je nachdem, was zuerst eintritt.

KRITERIEN FÜR DIE BEWERTUNG:

Alle Patienten, die nach dem Zufallsprinzip einer der Behandlungen zugeteilt wurden, werden zusammen analysiert (unabhängig davon, ob sie diese Behandlung abgeschlossen oder erhalten haben) auf der Grundlage der Behandlungsabsicht.