Alivio de hemorragias con ácido tranexámico - Sistema intestinal (HALT-IT)

ANTECEDENTES: La hemorragia gastrointestinal (GI) aguda es una de las emergencias gastrointestinales más comunes. Es una causa importante de mortalidad y morbilidad en países de ingresos altos, medios y bajos. Las causas más comunes de hemorragia digestiva alta son la úlcera péptica, las várices esofágicas y la enfermedad de la mucosa erosiva, aunque la frecuencia relativa de las diferentes causas varía en los distintos países. La hemorragia digestiva alta aguda representa alrededor de 50 000 ingresos hospitalarios cada año en el Reino Unido y tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 10 %. La incidencia es mayor entre los grupos sociales más desfavorecidos. La hemorragia del tubo digestivo bajo representa otros 15 000 ingresos hospitalarios cada año y tiene una letalidad de entre el 10 % y el 20 %. La hemorragia digestiva alta también es una emergencia médica común en países de ingresos bajos y medios. Los pacientes suelen ser jóvenes y de escasos recursos y el origen del sangrado son con mayor frecuencia las várices esofágicas. La fibrinólisis puede desempeñar un papel patológico importante en la hemorragia gastrointestinal debido a la ruptura prematura de los tapones hemostáticos en los sitios de lesión de la mucosa. El ácido tranexámico (TXA) es un derivado sintético del aminoácido lisina que inhibe la fibrinólisis al bloquear los sitios de unión de la lisina en el plasminógeno. Es un tratamiento ampliamente utilizado con un perfil de seguridad conocido. Existe evidencia confiable de que el TXA reduce la transfusión de sangre en pacientes quirúrgicos. Una revisión sistemática que incluye 65 ensayos muestra que el ATX reduce la probabilidad de transfusión de sangre en un 39 % (RR = 0,61, IC del 95%: 0,53 a 0,70) en comparación con el control. El efecto del ATX sobre el riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes quirúrgicos sigue siendo incierto, aunque no hay evidencia de un aumento del riesgo. El ensayo CRASH-2 mostró que la administración de ATX reduce significativamente las muertes por hemorragia (RR=0,85, IC del 95 %: 0,76 a 0,96) y mortalidad por todas las causas (RR = 0,91, IC del 95%: 0,85 a 0,97) en pacientes traumatizados con hemorragia extracraneal significativa, sin aumento de los eventos oclusivos vasculares. Una revisión sistemática realizada por los investigadores de TXA en hemorragia gastrointestinal identificó nueve ensayos aleatorios que incluyeron un total de 1721 pacientes. Aunque hubo una reducción estadísticamente significativa del riesgo de muerte en pacientes tratados con ATX (RR=0,66, IC del 95%: 0,47 a 0,93), la estimación es imprecisa y la calidad general de los ensayos fue deficiente. Además, todos los ensayos excepto tres se realizaron antes del uso generalizado de la endoscopia terapéutica y los inhibidores de la bomba de protones e incluso en conjunto los ensayos fueron demasiado pequeños para evaluar los efectos del ATX en otros resultados clínicos importantes, como los eventos tromboembólicos. Por estas razones, la eficacia y seguridad del ATX para la hemorragia GI es incierta y actualmente no existen recomendaciones formales para su uso como tratamiento para la hemorragia GI.

OBJETIVO: El ensayo HALT-IT determinará el efecto del TXA sobre la mortalidad, la morbilidad (resangrado, eventos vasculares no fatales), la transfusión de sangre, la intervención quirúrgica y el estado de salud en pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda.

RESULTADO PRIMARIO: El resultado primario es la muerte por hemorragia dentro de los 5 días posteriores a la aleatorización (también se registrará la mortalidad por todas las causas y por causas específicas).

RESULTADOS SECUNDARIOS:

1. Re-sangrado
2. Intervención endoscópica, radiológica o quirúrgica
3. Transfusión de sangre: sangre o unidades de componentes sanguíneos transfundidos
4. Eventos tromboembólicos (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda)
5. Otros eventos médicos adversos (que incluyen insuficiencia renal, evento cardíaco significativo, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, sepsis, neumonía, convulsiones y otros eventos informados)
6. Estado funcional medido mediante el Índice de Katz de Independencia en las Actividades de la Vida Diaria
7. Tiempo pasado en una unidad de cuidados intensivos
8. Duración de la estancia en el hospital
9. Se determinará el estado del paciente (muerte, reingreso hospitalario) a los 12 meses si las bases de datos apropiadas están disponibles en el país de reclutamiento.

DISEÑO DE PRUEBA:

Un ensayo pragmático, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo entre 12 000 pacientes con hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa

DIAGNÓSTICO Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN:

Adultos con hemorragia digestiva alta o baja significativa aguda. El diagnóstico de sangrado significativo es clínico, pero puede incluir pacientes con hipotensión, taquicardia o aquellos que probablemente necesiten transfusión, endoscopia urgente o cirugía. El criterio de elegibilidad fundamental es la "incertidumbre" del médico responsable sobre si usar o no ácido tranexámico en un paciente particular con hemorragia gastrointestinal. Si el médico cree que existe una clara indicación o una clara contraindicación para el uso de ácido tranexámico, el paciente en particular no debe ser aleatorizado. No hay otros criterios de exclusión preespecificados.

PRODUCTO DE PRUEBA, TERAPIA DE REFERENCIA, DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN:

Se administrará una dosis de carga de ácido tranexámico (1 gramo por inyección intravenosa) o placebo (cloruro de sodio al 0,9 %) tan pronto como sea posible después de la aleatorización seguida de una infusión intravenosa de 3 gramos durante 24 horas o placebo (cloruro de sodio al 0,9 %).

AJUSTE:

Este ensayo será coordinado por la Unidad de Ensayos Clínicos de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (Universidad de Londres) y se llevará a cabo en hospitales de países de ingresos bajos, medios y altos.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Y PARTICIPACIÓN:

La primera dosis se administrará inmediatamente después de la aleatorización y la dosis de mantenimiento se administrará inmediatamente después de la dosis de carga durante 24 horas. La participación finalizará con el alta del hospital de aleatorización, la muerte o 28 días después de la aleatorización, lo que ocurra primero.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN:

Todos los pacientes asignados aleatoriamente a uno de los tratamientos se analizarán juntos (independientemente de si completaron o recibieron ese tratamiento o no) por intención de tratar.