Артериальная жесткость и ОПП после АКШ (Heart-AKI)

Острая почечная недостаточность (ОПП) поражает около 20% всех госпитализированных пациентов. Ранее считалось, что восстановление после эпизода ОПП приводит к полному восстановлению почек и возвращению к нормальной функции в долгосрочной перспективе. Однако это предположение может отражать тот факт, что многие из этих пациентов не находились под длительным наблюдением, а неспособность вернуться к исходной почечной функции не была выявлена. В настоящее время признано, что ОПП имеет как серьезные долгосрочные последствия для здоровья, так и социально-экономические последствия. Исследования показали, что эпизод ОПП может значительно увеличить как риск развития хронической болезни почек, так и ранней смертности.

Эпизоды требующей диализа ОПП у пациентов с ранее нормальной функцией почек, которые не зависели от диализа при выписке, приводили к 28-кратному увеличению риска развития тяжелой хронической болезни почек (ХБП) 4 или 5 стадии и двукратному увеличению риск смерти в течение одного года по сравнению с контрольной группой без ОПП. Это также наблюдалось в течение 5-летнего периода наблюдения, в течение которого пациенты, перенесшие эпизод ОПП, имели в 6 раз повышенный риск развития ХБП 4 стадии или терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН).

Существует также повышенный риск смерти у пациентов, перенесших эпизод отсутствия диализа, требующего ОПП, который остается очевидным даже при легкой стадии ОПП 1. ОПП оказывает долгосрочное влияние на заболеваемость и смертность пациентов, эффект, который сохраняется, несмотря на «биохимическое разрешение». Величина этого воздействия зависит от степени тяжести и продолжительности перенесенного ОПП. Однако существуют некоторые разногласия относительно связи ОПП с ХБП. В настоящее время не существует специфической терапии ОПП, и ведение пациентов полностью поддерживающее. Кроме того, в отсутствие более чувствительных биомаркеров может показаться, что даже нетяжелый эпизод ОПП уже дает худший прогноз в отношении риска развития ХБП и долгосрочной выживаемости пациентов. Таким образом, возможно, основное внимание следует уделять профилактике ОПП, а не его лечению. Это еще более уместно, если учесть, что в отчете о Национальном конфиденциальном расследовании исходов и смерти пациентов (NCEPOD) за 2009 г. 30% случаев были определены как «предотвратимые», а в 50% случаев - недостаток медицинской помощи. Медиана продолжительности пребывания пациентов с диагнозом ОПП составила 17,8 дня, что на 4,7 дня больше, чем у пациентов без ОПП. Марион Керр, экономист в области здравоохранения, сообщила, что, избегая «предотвратимых» случаев, можно сэкономить 130–186 миллионов фунтов стерлингов в год.

Сложность заключается в выявлении пациентов, входящих в группу риска ОПП. Хотя такие факторы, как диабет, пожилой возраст и низкая предполагаемая скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), связаны с повышенным риском, не существует стандартизированного метода оценки риска. Кроме того, не совсем понятно, почему у одних пациентов развивается ОПП, а у других с аналогичными сопутствующими заболеваниями нет.

Артериальная жесткость (AS) определяется как «единица давления, необходимая для создания изменения объема на одну единицу» в определенном артериальном сегменте. Клинически его можно оценить неинвазивно путем измерения скорости пульсовой волны (СРПВ. АС значительно варьируется в зависимости от возраста, пола и расы, и только в последние несколько лет были предприняты исследования, чтобы попытаться количественно определить «нормальное» или референтное значение в различных популяциях. Жесткость артерий также увеличивается при многих клинических состояниях, таких как диабет и гипертония, и в настоящее время появляется все больше доказательств того, что АС может быть важным предиктором прогрессирования заболевания и потенциального выздоровления при широком спектре состояний, включая сердечно-сосудистый риск, развитие деменции, функциональное восстановление после инсульты и при почечной недостаточности. Было показано, что повышенный АС связан со снижением функции почек и является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий при ESRF и у реципиентов почечного трансплантата.

Считается, что механизм повреждения при ХБП от повышенного АС связан с баротравмой клубочков в «жесткой» сосудистой системе. Однако мало данных о влиянии АС на ОПП.

Для этого первоначального пилотного исследования мы отобрали когорту пациентов, перенесших плановое аортокоронарное шунтирование (АКШ), чтобы выяснить, связан ли этот тип события с повышенным риском ОПП. В среднем 450 пациентов в год подвергаются аортокоронарному шунтированию в больнице Королевского колледжа (KCH), из них более 200 являются плановыми операциями. Все выбранные пациенты будут посещать клинику предварительной оценки, которая проводится еженедельно с участием около 20 пациентов в каждой клинике. Многие из этих пациентов будут иметь сопутствующие заболевания, связанные как с повышенным риском ОПП, так и с АС. Мы провели ретроспективный анализ частоты ОПП у пациентов, перенесших плановое изолированное АКШ в ККБ с января по декабрь 2012 г. Из общего числа 219 пациентов 42 пациента были классифицированы как имеющие послеоперационное ОПП в соответствии с критериями ОПП в сыворотке крови.