Эффективность внутривенной терапии иммуноглобулином при лечении индуцированной нейропатии диабета

Индуцированная лечением невропатия диабета (TIND), также называемая инсулиновым невритом, считается редкой ятрогенной причиной нейропатии, возникающей в условиях быстрого гликемического контроля у лиц с длительной гипергликемией в анамнезе.

В недавней статье исследователи сообщили, что систематический обзор всех пациентов, наблюдаемых в специализированном центре третичной диабетической невропатии, привел к диагнозу TIND у> 10% пациентов, наблюдаемых в течение 5-летнего периода времени. У этих людей развились симптомы невропатии как следствие внезапного улучшения гликемического контроля. Нейропатия, связанная с TIND, представляет собой болезненную невропатию мелких волокон и вегетативную невропатию с острым началом, но также связана с одновременным развитием ретинопатии и нефропатии.

TIND отличается от наиболее распространенной генерализованной нейропатии диабета, дистальной сенсорно-моторной полинейропатии, в нескольких отношениях. Невропатическая боль имеет острое начало, появляющееся в течение 8 недель после гликемического изменения, в отличие от более коварного начала при диабетической сенсомоторной полинейропатии (ДСП). Боль при TIND более сильная и плохо реагирует на вмешательства, включая опиоиды, тогда как большинство пациентов с DSP реагируют на неопиоидные вмешательства. Хотя распространение боли у людей с TIND зависит от продолжительности, она часто гораздо более обширна, чем при DSP, и связанные с ней аллодиния и гипералгезия гораздо более распространены. Вегетативные симптомы и признаки распространены, выражены и проявляются остро, в отличие от относительно меньшей распространенности, постепенного начала и медленного прогрессирования при ДСП. Наконец, у некоторых пациентов и боль, и вегетативные расстройства могут быть обратимыми.

Патогенные механизмы, посредством которых это изменение уровня глюкозы приводит к повреждению и/или дисфункции нервов, неизвестны. Предполагаемые механизмы включают эндоневральную ишемию из-за эпиневральных артериовенозных шунтов, апоптоз из-за депривации глюкозы, повреждение микрососудистых нейронов из-за рецидивирующей гипогликемии и эктопического возбуждения регенерирующих отростков аксонов, но эти возможности не доказаны. Потенциальная роль воспаления как причины TIND подтверждается исследованиями, показывающими увеличение провоспалительных цитокинов, спровоцированное экспериментальной гипогликемией. Это подкрепляется ассоциацией гипералгезии с предшествующим воздействием гипогликемии.

Другие микрососудистые осложнения обычно наблюдаются у пациентов с TIND. Одновременное развитие TIND, ретинопатии и нефропатии в нашей когорте предполагает общий системный механизм, который, вероятно, приводит к микрососудистым заболеваниям. Предыдущие сообщения о «раннем ухудшении ретинопатии» связывают больший риск развития ретинопатии с каждым процентным пунктом снижения гликозилированного гемоглобина, что соответствует развитию нейропатии при TIND. Кроме того, была предложена связь между гипогликемией, продуцированием провоспалительных цитокинов и развитием ретинопатии.

Нейропатия, вызванная лечением, является ятрогенной причиной острой болезненной вегетативной нейропатии у пациентов с плохим гликемическим контролем. Хотя основной механизм еще не известен, существует четкая взаимосвязь между быстрой скоростью гликемического контроля и развитием микрососудистых осложнений. Наши предварительные данные об усилении цитокинов у людей с TIND и аналогичные результаты, отмеченные при раннем ухудшении ретинопатии, предполагают возможность того, что раннее вмешательство может улучшить результаты.

Исследователи изучили более 100 человек с TIND в лонгитюдном режиме. Характерное прогрессирование заболевания хорошо описано и связано с величиной изменения HbA1c. У всех пациентов развивается сильная невропатическая боль и прогрессирующая нейропатия мелких волокон и вегетативная нейропатия. Невропатия прогрессирует в течение 18-24 месяцев, а затем может постепенно улучшаться.

Исследователи изучили 4 пациентов с TIND, у которых развилось острое начало вегетативной и периферической невропатии на фоне быстрого гликемического контроля. Все 4 человека проходили регулярные детальные неврологические обследования, анализ биопсии кожи на плотность нервных волокон, тестирование вегетативной функции и исследование сетчатки.

В течение 4 нед от начала нейропатической боли (в течение 8 нед от изменения уровня глюкозы) им было предложено пробное введение иммуноглобулина в дозе 2 г/кг, разделенной на 5 доз по 0,4 г/кг в течение 5 дней. У 3 из 4 пациентов наблюдалось значительное уменьшение нейропатической боли (>50%) и вегетативной дисфункции после 4 недель введения иммуноглобулина. Кроме того, наблюдалось клинически значимое увеличение плотности интраэпидермальных нервных волокон через 6 месяцев (данные не наблюдались в большой группе пациентов, не получавших лечения). У одного пациента не было явного улучшения нейропатической боли или вегетативной дисфункции. Перед введением иммуноглобулина исследователи измерили уровни циркулирующих цитокинов у этих 4 человек. Те, кто ответил, как правило, имели более высокие уровни циркулирующих цитокинов, чем люди, которые этого не сделали.

Исследователи предлагают провести проспективное терапевтическое исследование для определения эффективности ВВИГ в улучшении как нейропатической боли, так и структуры и функции нервных волокон у людей с TIND. Кроме того, исследователи попытаются определить механизмы, которые предсказывают успех этого испытания.