Az intravénás immunglobulin terápia hatékonysága a cukorbetegség okozta neuropátia kezelésében

A cukorbetegség kezelés által kiváltott neuropátiája (TIND), amelyet inzulin neuritisznek is neveznek, a neuropátia ritka iatrogén okozója, amely a gyors glikémiás kontroll hátterében fordul elő olyan egyéneknél, akiknek kórtörténetében elhúzódó hiperglikémia szerepel.

Egy nemrégiben megjelent tanulmányban a kutatók arról számoltak be, hogy a harmadlagos diabéteszes neuropátiával foglalkozó központban látott összes beteg szisztematikus áttekintése a TIND diagnózisát eredményezte a betegek >10%-ánál 5 éven keresztül. Ezeknél az egyéneknél a glikémiás kontroll hirtelen javulása következtében neuropátia tünetei jelentkeztek. A TIND-hez társuló neuropátia egy fájdalmas kis rost és akut kezdetű autonóm neuropátia, de a retinopátia és a nephropathia egyidejű kialakulásával is összefügg.

A TIND több szempontból is különbözik a cukorbetegség legelterjedtebb generalizált neuropátiájától, a disztális szenzoros-motoros polyneuropathiától. A neuropátiás fájdalom akutan kezdődik, és a glikémiás változást követő 8 héten belül jelentkezik, ellentétben a diabéteszes szenzomotoros polyneuropathia (DSP) alattomosabb megjelenésével. A TIND fájdalma súlyosabb, és rosszul reagál az olyan beavatkozásokra, mint az opioidok, míg a legtöbb DSP-s beteg reagál a nem opioidos beavatkozásokra. Bár a fájdalom eloszlása ​​a TIND-ben szenvedő egyénekben hosszfüggő, gyakran sokkal kiterjedtebb, mint a DSP-ben, és a kapcsolódó allodynia és hiperalgézia sokkal gyakoribb. Az autonóm tünetek és jelek gyakoriak, szembetűnőek és hevenyen jelennek meg, ellentétben a DSP viszonylag alacsonyabb prevalenciájával, fokozatos megjelenésével és lassú progressziójával. Végül egyes betegeknél mind a fájdalom, mind az autonóm jellemzők reverzibilisek lehetnek.

Nem ismertek azok a patogén mechanizmusok, amelyek révén ez a glükózváltozás idegkárosodást és/vagy diszfunkciót eredményez. A javasolt mechanizmusok közé tartozik az epineurialis arterio-venosus söntekből eredő endoneurialis ischaemia, a glükóz depriváció miatti apoptózis, a visszatérő hipoglikémia miatti mikrovaszkuláris neuronális károsodás és a regenerálódó axoncsírák ektópiás tüzelése, de ezek a lehetőségek nem bizonyítottak. A gyulladás lehetséges szerepét a TIND okaként támasztják alá azok a vizsgálatok, amelyek kísérleti hipoglikémia által kiváltott gyulladást elősegítő citokinek növekedését mutatják. Ezt megerősíti a hiperalgézia és a korábbi hipoglikémiás expozíció összefüggése.

Egyéb mikrovaszkuláris szövődmények gyakran előfordulnak TIND-ben szenvedő betegeknél. A TIND, a retinopátia és a nephropathia egyidejű kialakulása kohorszunkban egy közös szisztémás mechanizmusra utal, amely valószínűleg mikrovaszkuláris betegséghez vezethet. A „korai súlyosbodó retinopátiáról” szóló korábbi jelentések a retinopátia kialakulásának nagyobb kockázatát társítják a glikozilált hemoglobin minden százalékpontos csökkenésével, ami párhuzamos a TIND neuropátia kialakulásával. Ezen túlmenően összefüggést javasoltak a hipoglikémia, a gyulladást elősegítő citokinek termelése és a retinopátia kialakulása között.

A kezelés által kiváltott neuropátia az akut, fájdalmas autonóm neuropátia iatrogén oka a rossz glikémiás kontroll mellett. Bár a mögöttes mechanizmus még nem ismert, egyértelmű kapcsolat van a glikémiás kontroll gyors üteme és a mikrovaszkuláris szövődmények kialakulása között. A TIND-ben szenvedő egyénekben a citokinek növekedésére vonatkozó előzetes adataink, valamint a korai súlyosbodó retinopátiában észlelt hasonló eredmények arra utalnak, hogy a korai beavatkozás javíthatja az eredményeket.

A kutatók több mint 100 TIND-ben szenvedő egyént vizsgáltak longitudinálisan. A betegség jellegzetes progressziója jól leírható, és összefügg a HbA1c változásának mértékével. Minden betegnél súlyos neuropátiás fájdalom és progresszív kis rostos és autonóm neuropátia alakul ki. A neuropátia 18-24 hónap alatt fejlődik ki, majd fokozatosan javulhat.

A kutatók 4 olyan TIND-ben szenvedő beteget tanulmányoztak, akiknél az autonóm és perifériás neuropátia akut megjelenése alakult ki a gyors glikémiás kontroll hátterében. Mind a 4 egyén rendszeres részletes neurológiai vizsgálaton, az idegrostsűrűség bőrbiopsziás analízisén, autonóm funkcióvizsgálaton és retina vizsgálaton esett át.

A neuropátiás fájdalom megjelenésétől számított 4 héten belül (a glükózszint változásától számított 8 héten belül) felajánlották nekik, hogy kipróbálják az immunglobulin adagolását 2 gramm/ttkg dózisban, 5, 0,4 gramm/ttkg dózisra osztva 5 napon keresztül. 4 beteg közül 3-nál szignifikáns javulás volt tapasztalható a neuropátiás fájdalomban (>50%) és az autonóm diszfunkcióban 4 hetes immunglobulin-kezelés mellett. Ezenkívül 6 hónap elteltével klinikailag szignifikánsan megnőtt az epidermális idegrostsűrűség (a kezeletlen egyének nagy csoportjában ez nem volt megfigyelhető). Egy betegnél nem mutatkozott egyértelmű javulás a neuropátiás fájdalomban vagy az autonóm diszfunkcióban. Az immunglobulin beadása előtt a vizsgálók megmérték a keringő citokinszinteket ebben a 4 egyedben. Azok, akik válaszoltak, általában magasabb keringő citokinszinttel rendelkeztek, mint azok, akik nem reagáltak.

A kutatók prospektív terápiás vizsgálatot javasolnak az IVIG hatékonyságának meghatározására mind a neuropátiás fájdalom, mind az idegrostok szerkezetének és működésének javításában TIND-ben szenvedő egyénekben. Ezen túlmenően a nyomozók megpróbálják meghatározni azokat a mechanizmusokat, amelyek előre jelezhetik a vizsgálat sikerét.