ACP у пожилых пациентов с мультиморбидностью: рандомизированный пилотный проект

Недавнее исследование с точки зрения пациентов с множественными хроническими заболеваниями в Нидерландах подчеркивает напряжение, которое мультиморбидность может оказывать на людей. При проведении полуструктурированных глубинных интервью было установлено, что, помимо бремени самого заболевания, пациенты испытывали трудности с управлением логистикой, такой как регулярные визиты в больницу. Другой вывод заключался в том, что большинство пациентов хотели бы большей координации и общения со своими поставщиками медицинских услуг. Этот призыв к лучшему согласованию потребностей и предпочтений связан с концепцией заблаговременного планирования медицинского обслуживания (ACP). ACP представляет собой структурированный процесс общения, в котором пациенты и врачи обсуждают и, если применимо, документируют предпочтения пациентов в отношении здоровья и цели относительно их последнего этапа в жизни. Большинство исследований ACP проводилось среди пожилых, неизлечимо больных пациентов с основной целью установления предпочтений пациентов до того, как они потеряют дееспособность. Мы заинтересованы в потенциале ACP для расширения возможностей пациентов в популяции остро нуждающихся компетентных пациентов с мультиморбидностью, которые не обязательно находятся на последнем этапе жизни.

При более внимательном рассмотрении расходов на здравоохранение распределение среди населения, нуждающегося в уходе, оказывается неравномерным. В Нидерландах на 1% самых крупных пациентов приходится 24% расходов на здравоохранение, а на 10% приходится 68%. Эти цифры соответствуют международным данным. Государственные расходы на здравоохранение быстро растут в течение последних десятилетий, что ставит под угрозу экономическую устойчивость систем здравоохранения во всем мире. В Нидерландах расходы на здравоохранение составляли 40,3 млрд евро (10,35% ВВП) в 1998 году и выросли до 96,1 млрд евро (13,79% ВВП) в 2016 году. Пациенты, на долю которых приходится такая концентрация затрат, становятся все более важной целью управления уходом. Исследования показали, что эти пациенты с высокими потребностями и высокими затратами получают ненужную или неэффективную помощь, а недавнее исследование оценивает предотвратимые расходы в 10%. Сокращение такой помощи не только снизит стоимость, но и может улучшить качество помощи, оценку пациентами помощи и качество их жизни.

Популяция пациентов с высокими потребностями и высокой стоимостью очень неоднородна, однако одним общим знаменателем, объясняющим высокую стоимость, является высокая распространенность множественных хронических заболеваний. И чрезмерное лечение, и противоречивое лечение вызывают законную озабоченность у этой группы населения. Поскольку мультиморбидность и дряхлость увеличиваются с возрастом, пожилые пациенты с мультиморбидностью особенно подвержены риску. Программы адресной помощи разрабатывались исходя из предположения, что лучшая координация приведет к сокращению использования медицинских услуг. Но хотя помощь может быть определена как предотвратимая или неэффективная с медицинской точки зрения, это не обязательно так с точки зрения пациента. Нас интересует, как пациенты воспринимают такую ​​помощь, и, таким образом, действительно ли лучшая координация приведет к сокращению использования.

В Соединенных Штатах Закон о самоопределении пациентов (1991 г.) воплотил в себе использование предварительных указаний для обеспечения адекватного общения. Предварительное распоряжение (все чаще заменяемое термином предварительное решение) должно касаться отказа от конкретного лечения и может указывать обстоятельства. Он вступает в силу, когда человек теряет способность давать согласие на лечение или отказываться от него. Тщательная оценка обоснованности и применимости заблаговременного решения необходима до того, как оно будет использовано в клинической практике. Действительные предварительные решения, представляющие собой отказы в лечении, имеют обязательную юридическую силу. Тем не менее, исследования продемонстрировали важные ограничения предварительных указаний, такие как ограниченное использование предварительных указаний, несмотря на многочисленные рекламные усилия, и отсутствие положительного влияния на качество ухода, качество жизни (КЖ) или удовлетворенность пациентов и родственников. С середины 90-х годов предварительные распоряжения превратились в ACP, более всеобъемлющий подход, при котором заполнение предварительных распоряжений или решений является лишь частью процесса более широкой коммуникации.

АКП представляет собой формализованный процесс общения между пациентами, родственниками и профессиональными опекунами. Это было определено как «добровольный процесс обсуждения и обзора, позволяющий людям выражать и, если они желают, записывать взгляды, ценности и конкретные варианты лечения, чтобы информировать о своем будущем уходе». ACP способствует документированию предпочтений пациентов в их медицинской карте, передаче этих предпочтений семье и друзьям, периодическому пересмотру предпочтений по мере изменения обстоятельств и назначению доверенного лица в области здравоохранения. Современные программы ACP направлены на информирование пациентов и предоставление им возможности выражать свои предпочтения в отношении текущего и будущего лечения.

Исследования, посвященные влиянию программ ACP на помощь в конце жизни, все еще довольно скудны, что, вероятно, связано с их сложным характером. Те немногие исследования, которые были проведены, были в основном небольшими по масштабу с обсервационным дизайном, часто в Северной Америке и преимущественно в гериатрическом контексте. Обзор литературы показывает, что программы ACP могут улучшить общение между пациентами и медицинскими работниками, повысить качество жизни и самочувствие пациентов и их родственников, сократить бесполезное лечение и ненужные госпитализации, улучшить оказание помощи в соответствии с потребностями пациента. цели и повысить удовлетворенность уходом. Другие исследования также показывают, что ACP снижает затраты. На сегодняшний день нет исследований, которые рассматривали бы ACP только в более широком контексте мультиморбидности.

Процесс ACP можно формализовать с помощью комплексного вмешательства ACP, такого как программа заблаговременных указаний «Позвольте мне решить», программа «Уважение к выбору» и программа «Планирование заблаговременного ухода в качестве приоритета» (MAPP). При рассмотрении этих программ мы рассмотрели (международный) опыт их применения и их научно обоснованные результаты. «Позвольте мне решить» имел потенциал, поскольку это уменьшило количество экстренных вызовов в службу скорой помощи, а также количество госпитализаций и продолжительность пребывания в больнице. Однако не было никакой разницы в воздействии на удовлетворенность пациентов. MAPP показал положительное влияние на внутрибольничную смертность и госпитализацию, но не повлиял на продолжительность пребывания в больнице, направление в хоспис и количество дней пребывания в хосписе или паллиативной помощи. Недавно программа Respecting Choices Program была изучена в рамках крупного международного исследования, и было показано, что она увеличивает соблюдение желаний в конце жизни, удовлетворенность качеством смерти и удовлетворенностью пациентов, одновременно уменьшая депрессию, тревогу и смертность в отделении интенсивной терапии. Недавний систематический обзор вмешательств, направляющих ACP, показал, что основная совокупность доказательств в отношении вмешательств, которые оценивались в контролируемом испытании, касалась Respecting Choices с шестью испытаниями, описанными в семи статьях. Этот большой объем доказательств с продемонстрированным влиянием как на использование в здравоохранении, так и на удовлетворенность пациентов в сочетании с местным опытом работы с программой побудил нас выбрать программу Respecting Choices Program для этого пилотного исследования.

Программа была разработана в США и успешно опробована в гериатрических учреждениях в Австралии, что показало, что в группе вмешательства (86%) гораздо чаще были известны пожелания об уходе в конце жизни и выполнялись по сравнению с контрольной группой (30%). . В этой программе обученный фасилитатор в сотрудничестве с лечащими врачами побуждает пациентов размышлять о своих целях, ценностях и убеждениях, обсуждать и документировать свой будущий выбор, а также назначать заместителей, принимающих решения.

Большинство исследований ACP проводилось среди пожилых пациентов с основной целью установления предпочтений пациентов до того, как они потеряют дееспособность. Мы считаем, что ACP также может расширить возможности пациентов в популяции компетентных пациентов с мультиморбидностью, которые не обязательно находятся на последнем этапе жизни. Поскольку ACP поддерживает пациентов в своевременном распознавании и лучшем выражении их потребностей и предпочтений, это позволит осуществлять стратегическое и эффективное планирование лечения и принятия решений. Наша гипотеза состоит в том, что в результате помощь будет более адекватно удовлетворять потребности и предпочтения пациентов, что приведет как к улучшению оценки пациентами помощи, так и к меньшему количеству нежелательных или предотвратимых вмешательств. Мы предполагаем, что последнее связано с расширением прав и возможностей пациентов. Однако другой возможный результат заключается в том, что расширение прав и возможностей не приведет к снижению использования медицинских услуг (и может даже привести к увеличению), поскольку помощь, которая считается излишней с медицинской точки зрения, может не восприниматься пациентами как таковая. Выбор в пользу программы «Уважение к выбору» был сделан потому, что это одно из наиболее научно обоснованных доступных вмешательств.

Поскольку все еще существует некоторая неопределенность в отношении возможности формального РКИ, мы решили провести рандомизированное пилотное исследование. В этом пилотном проекте мы проведем предполагаемое официальное РКИ меньшего масштаба, чтобы извлечь уроки о готовности к участию, частоте ответов на вопросники и частоте последующего наблюдения, а также потенциальных различиях по этим вопросам между группой вмешательства и контрольной группой.

Целью этого пилотного проекта является оценка возможности проведения полномасштабного рандомизированного контролируемого исследования, изучающего экономическую эффективность АКП у пожилых людей с мультиморбидностью. Основной исследовательский вопрос такого испытания будет заключаться в том, является ли формализованный ACP экономически эффективным для расширения возможностей пациентов и улучшения оценки пациентами лечения.