ACP bei älteren Patienten mit Multimorbidität: ein randomisiertes Pilotprojekt

Eine aktuelle Studie zur Patientenperspektive von Patienten mit multiplen chronischen Erkrankungen in den Niederlanden unterstreicht die Belastung, die Multimorbidität für Menschen bedeuten kann. Bei der Durchführung halbstrukturierter Tiefeninterviews wurde festgestellt, dass die Patienten neben der Krankheitslast selbst mit der Bewältigung der Logistik wie regelmäßigen Krankenhausbesuchen zu kämpfen hatten. Eine weitere Schlussfolgerung war, dass die meisten Patienten mehr Koordination und Kommunikation mit ihren Leistungserbringern begrüßen würden. Diese Forderung nach besserer Abstimmung von Bedürfnissen und Präferenzen knüpft an das Konzept des Advance Care Planning (ACP) an. ACP ist ein strukturierter Kommunikationsprozess, in dem Patienten und Ärzte gesundheitliche Präferenzen und Ziele der Patienten für ihre letzte Lebensphase besprechen und ggf. dokumentieren. Die meisten ACP-Studien wurden bei älteren, unheilbar kranken Patienten mit dem Hauptziel durchgeführt, die Präferenzen der Patienten festzustellen, bevor sie ihre Kapazität verlieren. Wir interessieren uns für das Potenzial von ACP, das Patienten-Empowerment in einer Population von bedürftigen, kompetenten Patienten mit Multimorbidität zu erhöhen, die sich nicht unbedingt in ihrer letzten Lebensphase befinden.

Betrachtet man die Gesundheitsausgaben genauer, so ist die Verteilung auf die pflegebedürftige Bevölkerung schief. In den Niederlanden sind die obersten 1 % der Patienten mit den höchsten Kosten für 24 % der Gesundheitsausgaben verantwortlich und die obersten 10 % machen 68 % aus. Diese Zahlen stimmen mit internationalen Daten überein. Die öffentlichen Gesundheitsausgaben sind in den letzten Jahrzehnten rapide gestiegen und haben die wirtschaftliche Nachhaltigkeit der Gesundheitssysteme auf der ganzen Welt gefährdet. In den Niederlanden beliefen sich die Gesundheitsausgaben 1998 auf 40,3 Milliarden Euro (10,35 % des BIP) und sind 2016 auf 96,1 Milliarden Euro (13,79 % des BIP) gestiegen. Die Patienten, die für diese Kostenkonzentration verantwortlich sind, sind zunehmend zu einem Ziel für das Pflegemanagement geworden. Studien haben gezeigt, dass diese High-Need High-Cost-Patienten unnötige oder ineffektive Pflege erhalten, wobei eine aktuelle Studie die vermeidbaren Ausgaben auf 10 % schätzt. Die Reduzierung dieser Pflege würde nicht nur die Kosten senken, sondern hat das Potenzial, die Pflegequalität, die Beurteilung der Pflege durch die Patienten und ihre Lebensqualität zu verbessern.

Die Patientenpopulation mit hohem Bedarf und hohen Kosten ist sehr heterogen, doch ein gemeinsamer Nenner, der die hohen Kosten erklärt, ist die hohe Prävalenz mehrerer chronischer Erkrankungen. Sowohl Überbehandlung als auch widersprüchliche Behandlung sind berechtigte Bedenken innerhalb dieser Bevölkerungsgruppe. Da Multimorbidität und Gebrechlichkeit mit dem Alter zunehmen, sind ältere Patienten mit Multimorbidität besonders gefährdet. Gezielte Versorgungsprogramme wurden unter der Annahme entwickelt, dass eine bessere Koordination zu einer Verringerung der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten führt. Doch obwohl Pflege aus medizinischer Sicht als vermeidbar oder ineffizient identifiziert werden kann, ist dies aus Patientensicht nicht unbedingt der Fall. Uns interessiert, wie Patienten eine solche Versorgung erleben und ob dadurch eine bessere Koordination tatsächlich zu einer Reduktion der Inanspruchnahme führen würde.

In den Vereinigten Staaten verkörperte der Patient Self Determination Act (1991) die Verwendung von Patientenverfügungen zur Förderung einer angemessenen Kommunikation. Eine Patientenverfügung (die zunehmend durch den Begriff Patientenverfügung ersetzt wird) muss sich auf die Ablehnung einer bestimmten medizinischen Behandlung beziehen und kann Umstände konkretisieren. Sie tritt in Kraft, wenn die Person ihre Fähigkeit verloren hat, ihre Zustimmung zu einer Behandlung zu geben oder zu verweigern. Eine sorgfältige Bewertung der Gültigkeit und Anwendbarkeit einer Patientenverfügung ist unerlässlich, bevor sie in der klinischen Praxis verwendet wird. Gültige Patientenverfügungen, die Behandlungsverweigerungen sind, sind rechtskräftig. Studien haben jedoch wichtige Einschränkungen von Patientenverfügungen aufgezeigt, wie z. B. die begrenzte Nutzung von Patientenverfügungen trotz vieler Werbemaßnahmen und das Fehlen positiver Auswirkungen auf die Versorgungsqualität, Lebensqualität (QOL) oder Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen. Ab Mitte der neunziger Jahre entwickelten sich Patientenverfügungen zu ACP, einem umfassenderen Ansatz, bei dem das Ausfüllen einer Patientenverfügung oder -entscheidung nur ein Teil eines breiteren Kommunikationsprozesses ist.

ACP ist ein formalisierter Kommunikationsprozess zwischen Patienten, Angehörigen und professionellen Pflegekräften. Es wurde definiert als "ein freiwilliger Diskussions- und Überprüfungsprozess, der es Einzelpersonen ermöglicht, Ansichten, Werte und spezifische Behandlungsoptionen zu äußern und, wenn sie dies wünschen, aufzuzeichnen, um ihre zukünftige Versorgung zu informieren". ACP fördert die Dokumentation der Patientenpräferenzen in ihrer Krankenakte, die Mitteilung dieser Präferenzen an Familie und Freunde, die regelmäßige Überprüfung der Präferenzen bei sich ändernden Umständen und die Ernennung eines Bevollmächtigten für die Gesundheitsfürsorge. Moderne ACP-Programme zielen darauf ab, Patienten zu informieren und zu befähigen, ihre Präferenzen über ihre aktuelle und zukünftige Behandlung zu äußern.

Studien, die sich mit den Auswirkungen von ACP-Programmen auf die Versorgung am Lebensende befassen, sind immer noch eher rar, was wahrscheinlich auf ihren anspruchsvollen Charakter zurückzuführen ist. Die wenigen Studien, die durchgeführt wurden, waren hauptsächlich klein angelegt mit einem Beobachtungsdesign, oft nordamerikanisch und überwiegend in einem geriatrischen Kontext durchgeführt. Eine Durchsicht der Literatur zeigt, dass ACP-Programme das Potenzial haben, die Kommunikation zwischen Patienten und medizinischem Fachpersonal zu verbessern, die Lebensqualität und das Wohlbefinden von Patienten und ihren Angehörigen zu steigern, vergebliche Behandlungen und unnötige Krankenhausaufenthalte zu reduzieren und die Bereitstellung einer patientengerechten Versorgung zu verbessern Ziele und steigern die Zufriedenheit mit der Pflege. Andere Studien zeigen auch, dass ACP die Kosten gesenkt hat. Bisher gibt es keine Studien, die ACP allein im breiteren Kontext der Multimorbidität betrachten.

Der ACP-Prozess kann durch eine komplexe ACP-Intervention formalisiert werden, wie z. B. das „Let Me Decide“-Programm für Patientenverfügungen, das „Respecting Choices“-Programm und das „Making Advance Care Planning a Priority“-Programm (MAPP). Bei der Betrachtung dieser Programme haben wir uns die (internationalen) Erfahrungen mit dem Programm und ihre evidenzbasierten Wirkungen angesehen. Let Me Decide hatte Potenzial, da dies die Notrufe beim Rettungsdienst und sowohl die Krankenhausaufenthalte als auch die Aufenthaltsdauer verringerte. Es gab jedoch keinen Unterschied in der Wirkung auf die Patientenzufriedenheit. MAPP zeigte günstige Wirkungen auf Krankenhaussterblichkeit und Krankenhausaufenthalte, aber keine Wirkung auf Krankenhausaufenthaltsdauer, Hospizüberweisung und Tage der Hospiz- oder Palliativversorgung. Das Respecting Choices-Programm wurde kürzlich in einer großen internationalen Studie untersucht und hat gezeigt, dass es die Erfüllung von Wünschen am Lebensende, die Zufriedenheit mit der Qualität des Todes und die Zufriedenheit der Patienten erhöht und gleichzeitig Depressionen, Angstzustände und Todesfälle auf der Intensivstation verringert. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von Interventionen, die ACP leiten, ergab, dass der Hauptteil der Evidenz zu Interventionen, die in einer kontrollierten Studie bewertet wurden, Respecting Choices mit sechs Studien betraf, die in sieben Artikeln beschrieben wurden. Diese große Menge an Beweisen mit nachgewiesenen Auswirkungen sowohl auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung als auch auf die Patientenzufriedenheit, kombiniert mit lokalen Erfahrungen mit dem Programm, veranlasste uns, das Respecting Choices-Programm für diese Pilotstudie auszuwählen.

Das Programm wurde in den USA entwickelt und erfolgreich in einem geriatrischen Umfeld in Australien erprobt, was zeigt, dass die Wünsche zur Versorgung am Lebensende in der Interventionsgruppe (86 %) im Vergleich zur Kontrollgruppe (30 %) mit viel größerer Wahrscheinlichkeit bekannt waren und befolgt wurden. . In diesem Programm ermutigt ein ausgebildeter Moderator in Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten die Patienten, über ihre Ziele, Werte und Überzeugungen nachzudenken, ihre zukünftigen Entscheidungen zu diskutieren und zu dokumentieren und einen stellvertretenden Entscheidungsträger zu ernennen.

Die meisten ACP-Studien wurden bei älteren Patienten mit dem Hauptziel durchgeführt, die Präferenzen der Patienten zu ermitteln, bevor sie ihre Kapazität verlieren. Wir glauben, dass ACP auch das Patienten-Empowerment in einer Population kompetenter Patienten mit Multimorbidität, die sich nicht unbedingt in ihrer letzten Lebensphase befinden, stärken kann. Da ACP Patienten dabei unterstützt, ihre Bedürfnisse und Präferenzen rechtzeitig zu erkennen und besser auszudrücken, wird es eine strategische und effektive Planung der Versorgung und Entscheidungsfindung ermöglichen. Unsere Hypothese ist, dass die Versorgung dadurch besser auf die Bedürfnisse und Präferenzen der Patienten eingeht, was sowohl zu einer besseren Beurteilung der Versorgung durch den Patienten als auch zu weniger unerwünschten oder vermeidbaren Eingriffen führt. Wir vermuten, dass letzteres auf eine verbesserte Patientenermächtigung zurückzuführen ist. Ein weiteres mögliches Ergebnis ist jedoch, dass ein verbessertes Empowerment nicht zu einer Verringerung der Inanspruchnahme von Gesundheitsversorgung (und möglicherweise sogar zu einer Erhöhung) führen wird, da eine aus medizinischer Sicht als überflüssig erachtete Versorgung von den Patienten möglicherweise nicht als solche wahrgenommen wird. Die Entscheidung für das Respecting Choices-Programm wurde getroffen, weil es eine der am besten evidenzbasierten Interventionen ist, die es gibt.

Da noch einige Unsicherheit über die Durchführbarkeit einer formalen RCT besteht, haben wir uns für die Durchführung einer randomisierten Pilotstudie entschieden. In diesem Pilotprojekt werden wir die beabsichtigte formale RCT in kleinerem Maßstab durchführen, um Erkenntnisse über die Teilnahmebereitschaft, Rücklaufquoten auf Fragebögen und Follow-up-Raten sowie mögliche Unterschiede in diesen Fragen zwischen Interventions- und Kontrollarm zu ziehen.

Ziel dieses Pilotprojekts ist es, zu beurteilen, ob es möglich ist, eine umfassende randomisierte kontrollierte Studie zur Untersuchung der Kosteneffektivität von ACP bei der älteren Bevölkerung mit Multimorbidität durchzuführen. Die primäre Forschungsfrage einer solchen Studie wäre, ob formalisiertes ACP kosteneffektiv ist, um die Selbstbestimmung der Patienten und eine verbesserte Patientenbewertung der Versorgung zu erreichen.