患有多种疾病的老年患者的 ACP：一项随机试验

最近对荷兰患有多种慢性病的患者的患者观点进行的一项研究强调了多重疾病会给人们带来的压力。 进行半结构化、深入的访谈后发现，除了疾病本身的负担外，患者还难以管理定期医院就诊等后勤工作。 另一个结论是，大多数患者希望与他们的护理提供者进行更多的协调和沟通。 这要求更好地协调需求和偏好，将其与预先护理计划 (ACP) 的概念联系起来。 ACP 是一个结构化的沟通过程，在这个过程中，患者和医生讨论并在适用的情况下记录患者在生命最后阶段的健康偏好和目标。 大多数 ACP 研究都是在老年、绝症患者中进行的，主要目的是在患者失去能力之前确定他们的偏好。 我们感兴趣的是 ACP 在具有多种疾病的高需求、有能力的患者群体中增加患者赋权的潜力，这些患者不一定处于生命的最后阶段。

在仔细观察医疗保健支出时，需要护理的人群之间的分布是倾斜的。 在荷兰，费用最高的前 1% 患者占医疗保健支出的 24%，而前 10% 的患者占 68%。 这些数字与国际数据一致。 在过去几十年中，公共医疗保健支出一直在迅速增加，损害了全球医疗保健系统的经济可持续性。 在荷兰，1998 年的医疗保健支出为 403 亿欧元（占 GDP 的 10.35%），2016 年已上升至 961 亿欧元（占 GDP 的 13.79%）。 造成这种成本集中的患者已成为护理管理的越来越多的目标。 研究表明，这些高需求高成本患者接受了不必要或无效的护理，最近的一项研究估计可预防的支出为 10%。 减少此类护理不仅会降低成本，而且有可能提高护理质量、患者对护理的评估及其生活质量。

高需求高成本患者群体非常多样化，但解释高成本的一个共同点是多种慢性病的高患病率。 过度治疗和相互矛盾的治疗都是这一人群中合理的担忧。 随着多病和虚弱随着年龄的增长而增加，患有多病的老年患者尤其处于危险之中。 有针对性的护理计划是在更好的协调将导致医疗保健利用率降低的假设下制定的。 但是，尽管从医学的角度来看，护理可能被认为是可预防的或低效的，但从患者的角度来看，情况却不一定如此。 我们很感兴趣患者如何体验这种护理，从而更好地协调是否确实会导致利用率降低。

在美国，患者自决法案 (1991) 体现了使用预先指示来促进充分沟通。 预先指示（越来越多地被“预先决定”一词取代）必须与拒绝特定医疗有关，并且可以具体说明情况。 当个人丧失给予或拒绝同意治疗的能力时，它将生效。 在将预先决定用于临床实践之前，必须仔细评估预先决定的有效性和适用性。 有效的预先决定，即拒绝治疗，具有法律约束力。 然而，研究证明了预先指示的重要局限性，例如尽管进行了许多宣传工作，但预先指示的使用有限，并且对护理质量、生活质量 (QOL) 或患者及其亲属的满意度没有积极影响。 从九十年代中期开始，预先指示演变为 ACP，这是一种更全面的方法，其中填写预先指示或决定只是更广泛沟通过程的一部分。

ACP 是患者、亲属和专业护理人员之间的正式沟通过程。 它被定义为“一个自愿的讨论和审查过程，使个人能够表达，并且，如果他们愿意，记录观点、价值观和具体的治疗选择，以告知他们未来的护理”。 ACP 提倡在患者的医疗档案中记录患者的偏好、将这些偏好传达给家人和朋友、随着情况的变化定期审查偏好以及指定医疗保健代理人。 现代 ACP 计划旨在告知和授权患者表达他们对当前和未来治疗的偏好。

解决 ACP 计划对临终关怀的影响的研究仍然很少，这可能是由于它们具有挑战性。 已经进行的少数研究主要是小规模的观察性设计，通常是北美的，主要是在老年背景下进行的。 文献回顾表明，ACP 计划有可能改善患者与医疗保健专业人员之间的沟通，提高患者及其亲属的生活质量和福祉，减少徒劳的治疗和不必要的住院治疗，加强与患者一致的护理目标并提高对护理的满意度。 其他研究也表明 ACP 降低了成本。 迄今为止，还没有研究仅在更广泛的多重发病背景下研究 ACP。

ACP 的过程可以通过复杂的 ACP 干预正式化，例如让我决定预先指示计划、尊重选择计划和优先考虑预先护理计划 (MAPP) 计划。 在考虑这些计划时，我们研究了该计划的（国际）经验及其循证效果。 让我决定具有潜力，因为这减少了对救护车服务的紧急呼叫以及住院和住院时间。 然而，对患者满意度的影响没有差异。 MAPP 对院内死亡和住院率有积极影响，但对住院时间、临终关怀转诊和临终关怀或姑息治疗天数没有影响。 Respecting Choices Program 最近在一项大型国际试验中进行了研究，结果表明它可以提高对临终愿望的依从性、对死亡质量的满意度和患者满意度，同时减少 ICU 中的抑郁、焦虑和死亡。 最近一项关于指导 ACP 的干预措施的系统评价发现，在一项对照试验中评估的干预措施的主要证据涉及 Respecting Choices，七篇论文中描述了六项试验。 大量证据证明对医疗保健使用和患者满意度都有影响，再加上当地对该计划的经验，促使我们选择 Respecting Choices Program 进行这项试点研究。

该计划在美国开发，并在澳大利亚的老年环境中成功试验，表明与对照组 (30%) 相比，干预组 (86%) 的临终关怀愿望更容易被了解和遵循. 在这个项目中，训练有素的协调员与主治医师合作，鼓励患者反思他们的目标、价值观和信仰，讨论和记录他们未来的选择，并指定一名代理决策者。

大多数 ACP 研究都是在老年患者中进行的，主要目的是在患者失去能力之前确定他们的偏好。 我们相信，ACP 还可以增加具有多种疾病的有能力患者群体的患者赋权，这些患者不一定处于生命的最后阶段。 因为 ACP 支持患者及时识别和更好地表达他们的需求和偏好，所以它将实现战略和有效的护理和决策制定计划。 我们的假设是，结果是护理将更充分地满足患者的需求和偏好，从而改善患者对护理的评估并减少不需要或可预防的干预。 我们假设后者是由于患者赋权的改善。 然而，另一个可能的结果是，增强赋权不会导致医疗保健利用率降低（甚至可能导致增加），因为从医学角度来看被认为是多余的护理可能不会被患者认为是多余的。 之所以选择尊重选择计划，是因为它是可用的最基于证据的干预措施之一。

由于正式 RCT 的可行性仍存在一些不确定性，我们选择进行随机试验研究。 在此试点中，我们将在较小规模上进行预期的正式 RCT，以吸取有关参与意愿、问卷答复率和随访率以及干预组和对照组之间在这些问题上的潜在差异的经验教训。

该试点的目的是评估是否可以进行全面的随机对照试验，研究 ACP 在患有多种疾病的老年人群中的成本效益。 此类试验的主要研究问题是正式的 ACP 在实现患者赋权和改善患者护理评估方面是否具有成本效益。