ACP in pazienti anziani con multimorbidità: un pilota randomizzato

Un recente studio sulla prospettiva del paziente di pazienti con patologie croniche multiple nei Paesi Bassi sottolinea la tensione che la multimorbidità può esercitare sulle persone. Conducendo interviste semi-strutturate e approfondite è stato stabilito che oltre al peso della malattia stessa, i pazienti hanno avuto difficoltà a gestire la logistica come le visite ospedaliere regolari. Un'altra conclusione è stata che la maggior parte dei pazienti apprezzerebbe un maggiore coordinamento e comunicazione con i propri operatori sanitari. Questa richiesta di un migliore coordinamento dei bisogni e delle preferenze si collega al concetto di Advance Care Planning (ACP). L'ACP è un processo strutturato di comunicazione in cui pazienti e medici discutono e, se applicabile, documentano le preferenze di salute e gli obiettivi dei pazienti riguardo alla loro ultima fase della vita. La maggior parte degli studi ACP sono stati condotti su pazienti anziani, malati terminali, con l'obiettivo principale di stabilire le preferenze dei pazienti prima che perdano la capacità. Siamo interessati al potenziale dell'ACP di aumentare l'empowerment del paziente in una popolazione di pazienti competenti ad alto bisogno con multimorbilità, che non sono necessariamente nella loro ultima fase della vita.

Se si esamina più da vicino la spesa sanitaria, la distribuzione tra la popolazione bisognosa di cure è distorta. Nei Paesi Bassi, l'1% più ricco di pazienti che sostiene i costi è responsabile del 24% della spesa sanitaria e il 10% più ricco rappresenta il 68%. Questi numeri sono in linea con i dati internazionali. La spesa sanitaria pubblica è aumentata rapidamente negli ultimi decenni, compromettendo la sostenibilità economica dei sistemi sanitari in tutto il mondo. Nei Paesi Bassi, la spesa sanitaria è stata di 40,3 miliardi di euro (10,35% del PIL) nel 1998 ed è salita a 96,1 miliardi di euro (13,79% del PIL) nel 2016. I pazienti che rappresentano questa concentrazione dei costi sono diventati un obiettivo crescente per la gestione delle cure. Gli studi hanno dimostrato che questi pazienti ad alto bisogno e ad alto costo ricevono cure non necessarie o inefficaci con uno studio recente che stima la spesa prevenibile al 10%. La riduzione di tali cure non solo ridurrebbe i costi, ma potrebbe migliorare la qualità delle cure, la valutazione delle cure da parte dei pazienti e la loro qualità di vita.

La popolazione di pazienti ad alto bisogno e ad alto costo è molto eterogenea, ma un denominatore comune che spiega l'alto costo è l'elevata prevalenza di molteplici condizioni croniche. Sia il trattamento eccessivo che il trattamento conflittuale sono preoccupazioni legittime all'interno di questa popolazione. Poiché la multimorbilità e la fragilità aumentano con l'età, il paziente anziano con multimorbilità è particolarmente a rischio. Sono stati sviluppati programmi di assistenza mirata partendo dal presupposto che un migliore coordinamento porterà a una riduzione dell'utilizzo dell'assistenza sanitaria. Ma sebbene l'assistenza possa essere identificata come prevenibile o inefficiente dal punto di vista medico, non è necessariamente così dal punto di vista del paziente. Siamo interessati a come i pazienti sperimentano tale cura e quindi se un migliore coordinamento porterebbe effettivamente a una riduzione dell'utilizzo.

Negli Stati Uniti, il Patient Self Determination Act (1991) prevedeva l'uso di direttive anticipate per promuovere una comunicazione adeguata. Una direttiva anticipata (sempre più spesso sostituita dal termine decisione anticipata) deve riguardare un rifiuto di un trattamento medico specifico e può specificare le circostanze. Entra in vigore quando l'interessato ha perso la capacità di prestare o negare il consenso al trattamento. Un'attenta valutazione della validità e dell'applicabilità di una decisione anticipata è essenziale prima che venga utilizzata nella pratica clinica. Le decisioni anticipate valide, che sono rifiuti di trattamento, sono giuridicamente vincolanti. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato importanti limiti delle direttive anticipate come l'uso limitato delle direttive anticipate nonostante i molti sforzi promozionali e l'assenza di effetti positivi sulla qualità delle cure, sulla qualità della vita (QOL) o sulla soddisfazione di pazienti e parenti. Dalla metà degli anni novanta, le direttive anticipate si sono evolute in ACP, un approccio più completo in cui la compilazione di una direttiva anticipata o di una decisione è solo una parte di un processo di comunicazione più ampio.

L'ACP è un processo formalizzato di comunicazione tra pazienti, parenti e operatori sanitari professionali. È stato definito come "un processo volontario di discussione e revisione che consente alle persone di esprimere e, se lo desiderano, registrare opinioni, valori e scelte terapeutiche specifiche per informare la loro futura cura". ACP promuove la documentazione delle preferenze dei pazienti nella loro cartella clinica, la comunicazione di tali preferenze a familiari e amici, la revisione periodica delle preferenze al mutare delle circostanze e la nomina di un delegato sanitario. I moderni programmi ACP mirano a informare e consentire ai pazienti di esprimere le loro preferenze sul loro trattamento attuale e futuro.

Gli studi che affrontano gli effetti dei programmi ACP sull'assistenza di fine vita sono ancora piuttosto scarsi, probabilmente a causa della loro natura problematica. I pochi studi che sono stati eseguiti erano principalmente su piccola scala con un disegno osservazionale, spesso nordamericani e prevalentemente eseguiti in un contesto geriatrico. Un esame della letteratura mostra che i programmi ACP hanno il potenziale per migliorare la comunicazione tra i pazienti e gli operatori sanitari, aumentare la qualità della vita e il benessere dei pazienti e dei loro familiari, ridurre i trattamenti futili e i ricoveri non necessari, migliorare l'offerta di cure coerenti con il paziente obiettivi e aumentare la soddisfazione per le cure. Altri studi mostrano anche che l'ACP ha ridotto i costi. Ad oggi non ci sono studi che esaminino l'ACP nel contesto più ampio della sola multimorbilità.

Il processo di ACP può essere formalizzato attraverso un complesso intervento ACP come il programma di direttive anticipate Let Me Decide, il programma Respecting Choices e il programma Making Advance Care Planning a Priority (MAPP). Nel considerare questi programmi abbiamo esaminato l'esperienza (internazionale) con il programma e i loro effetti basati sull'evidenza. Let Me Decide aveva un potenziale in quanto ciò riduceva le chiamate di emergenza al servizio di ambulanza e sia il ricovero in ospedale che la durata del soggiorno. Tuttavia non vi era alcuna differenza in effetti sulla soddisfazione del paziente. MAPP ha mostrato effetti favorevoli sulla morte e sul ricovero in ospedale, ma nessun effetto sulla durata della degenza ospedaliera, sull'invio in hospice e sui giorni di hospice o cure palliative. Il programma Respecting Choices è stato recentemente studiato in un ampio studio internazionale e ha dimostrato di aumentare l'adesione ai desideri di fine vita, la soddisfazione per la qualità della morte e la soddisfazione dei pazienti, riducendo allo stesso tempo la depressione, l'ansia e la morte in terapia intensiva. Una recente revisione sistematica sugli interventi che guidano l'ACP ha rilevato che il principale corpo di prove riguardanti gli interventi che sono stati valutati in uno studio controllato riguardava Respecting Choices con sei studi descritti in sette articoli. Questo ampio corpus di prove con effetti dimostrati sia sull'uso dell'assistenza sanitaria che sulla soddisfazione del paziente, combinato con l'esperienza locale con il programma, ci ha portato a selezionare il programma Respecting Choices per questo studio pilota.

Il programma è stato sviluppato negli Stati Uniti e sperimentato con successo in un ambiente geriatrico in Australia, dimostrando che i desideri di assistenza di fine vita avevano molte più probabilità di essere conosciuti e seguiti nel gruppo di intervento (86%) rispetto al gruppo di controllo (30%) . In questo programma, un facilitatore qualificato in collaborazione con i medici curanti incoraggia i pazienti a riflettere sui loro obiettivi, valori e convinzioni, a discutere e documentare le loro scelte future ea nominare un decisore surrogato.

La maggior parte degli studi ACP sono stati eseguiti su pazienti più anziani con l'obiettivo principale di stabilire le preferenze dei pazienti prima che perdano la capacità. Riteniamo che l'ACP possa anche aumentare l'empowerment del paziente in una popolazione di pazienti competenti con multimorbidità, che non sono necessariamente nella loro ultima fase di vita. Poiché l'ACP supporta i pazienti nel riconoscimento tempestivo e nella migliore espressione delle loro esigenze e preferenze, consentirà una pianificazione strategica ed efficace dell'assistenza e del processo decisionale. La nostra ipotesi è che, come risultato, l'assistenza risponderà in modo più adeguato ai bisogni e alle preferenze dei pazienti, risultando sia in una migliore valutazione dell'assistenza da parte del paziente che ricevendo meno interventi indesiderati o prevenibili. Ipotizziamo che quest'ultimo sia dovuto al miglioramento dell'empowerment del paziente. Tuttavia, un altro possibile risultato è che il miglioramento dell'empowerment non porterà a una diminuzione dell'utilizzo dell'assistenza sanitaria (e potrebbe persino portare a un aumento), poiché le cure ritenute superflue dal punto di vista medico potrebbero non essere percepite come tali dai pazienti. La scelta per il programma Respecting Choices è stata fatta perché è uno degli interventi più basati sull'evidenza disponibili.

Poiché c'è ancora qualche incertezza sulla fattibilità di un RCT formale, abbiamo deciso di condurre uno studio pilota randomizzato. In questo progetto pilota condurremo l'RCT formale previsto su scala ridotta per trarre lezioni sulla disponibilità a partecipare, sui tassi di risposta ai questionari e sui tassi di follow-up, nonché sulle potenziali differenze in queste questioni tra l'intervento e il braccio di controllo.

L'obiettivo di questo progetto pilota è valutare se sia fattibile condurre uno studio controllato randomizzato su vasta scala studiando il rapporto costo-efficacia dell'ACP all'interno della popolazione anziana con multimorbidità. La domanda di ricerca principale di un tale studio sarebbe se l'ACP formalizzato sia conveniente per ottenere l'empowerment del paziente e una migliore valutazione dell'assistenza da parte del paziente.