多疾患併存の高齢患者におけるACP：ランダム化されたパイロット

オランダの複数の慢性疾患を持つ患者の患者の視点に関する最近の研究は、多疾患併存が人々に負担をかける可能性があることを強調しています。 半構造化された詳細なインタビューを実施すると、患者は病気自体の負担に加えて、定期的な病院訪問などのロジスティクスの管理に苦労していることが確認されました. もう 1 つの結論は、ほとんどの患者は、ケア提供者からのより多くの調整とコミュニケーションを歓迎するということでした。 ニーズと好みのより良い調整を求めるこの要求は、アドバンス ケア プランニング (ACP) の概念に結びついています。 ACP は、患者と医師が議論し、該当する場合は、人生の最終段階に関する患者の健康の好みと目標を文書化する、構造化されたコミュニケーションのプロセスです。 ほとんどの ACP 研究は、能力を失う前に患者の好みを確立することを主な目的として、高齢の末期患者を対象に実施されてきました。 私たちは、必ずしも人生の最後の段階にあるとは限らない、多疾患併存の必要性の高い有能な患者の集団において、患者のエンパワーメントを高める ACP の可能性に関心があります。

医療費を詳しく見てみると、要介護者の分布は歪んでいます。 オランダでは、医療費の 24% を負担する上位 1% の患者が医療費の 24% を負担し、上位 10% の患者が 68% を占めています。 これらの数値は、国際データと一致しています。 公的医療費は過去数十年にわたって急速に増加しており、世界中の医療システムの経済的持続可能性が損なわれています。 オランダでは、医療費は 1998 年に 403 億ユーロ (GDP の 10.35%) でしたが、2016 年には 961 億ユーロ (GDP の 13.79%) に達しました。 このコスト集中の原因となっている患者は、ケア管理の対象として増加しています。 調査によると、これらの必要性の高い高コストの患者は、不要または効果のないケアを受けており、最近の調査では、回避可能な支出を 10% と見積もっています。 そのようなケアを減らすことは、コストを削減するだけでなく、ケアの質、患者のケアの評価、および生活の質を改善する可能性があります。

High-Need High-Cost の患者集団は非常に多様ですが、高コストを説明する共通点の 1 つは、複数の慢性疾患の有病率が高いことです。 過剰治療と相反する治療の両方が、この集団内では正当な懸念事項です。 マルチモビディティとフレイルは年齢とともに増加するため、マルチモビディティを有する高齢の患者は特に危険にさらされています。 対象を絞ったケア プログラムは、より良い調整が医療利用の削減につながるという前提の下で開発されてきました。 しかし、医療の観点からはケアが予防可能または非効率的であると特定されるかもしれませんが、これは患者の観点からは必ずしも当てはまりません. 私たちは、患者がそのようなケアをどのように経験するかに関心があり、それにより、より良い調整が実際に利用の減少につながるかどうかに関心があります.

米国では、患者自己決定法 (1991 年) により、適切なコミュニケーションを促進するための事前指示書の使用が具体化されました。 事前指示書（ますます事前決定という用語に置き換えられています）は、特定の医療の拒否に関連している必要があり、状況を特定できます。 個人が治療に同意するか拒否する能力を失ったときに発効します。 臨床現場で使用する前に、事前決定の妥当性と適用可能性を慎重に評価することが不可欠です。 治療の拒否である有効な事前決定には、法的拘束力があります。 しかし、研究は、多くの宣伝努力にもかかわらず事前指示書の使用が制限されていることや、ケアの質、生活の質（QOL）、または患者と家族の満足度にプラスの効果がないことなど、事前指示書の重要な制限を示しました。 90 年代半ばから、事前指示書は ACP に発展しました。これは、事前指示書または決定を記入することが、より広範なコミュニケーションのプロセスの一部に過ぎない、より包括的なアプローチです。

ACP は、患者、親戚、専門の介護者の間の正式なコミュニケーション プロセスです。 それは、「個人が将来のケアを知らせるために、見解、価値観、および特定の治療法選択を表明し、必要に応じて記録することを可能にする、自発的な議論とレビューのプロセス」と定義されています。 ACP は、患者の希望を医療ファイルに記録し、これらの希望を家族や友人に伝え、状況の変化に応じて希望を定期的に見直し、医療代理人を指名することを促進しています。 最新の ACP プログラムは、患者が現在および将来の治療について自分の好みを表明できるように情報を提供し、力を与えることを目的としています。

ACP プログラムが終末期ケアに及ぼす影響を扱った研究は、おそらくそれらの困難な性質のため、まだかなり不足しています。 実施された少数の研究は、主に観察デザインを用いた小規模であり、多くの場合北米で、主に高齢者の状況で実施されました。 文献のレビューによると、ACP プログラムには、患者と医療専門家の間のコミュニケーションを改善し、患者とその家族の生活の質と福利を向上させ、無駄な治療と不必要な入院を減らし、患者と一致したケアの提供を強化する可能性があることが示されています。目標を達成し、ケアで満足度を高めます。 他の研究も、ACP がコストを削減したことを示しています。 多疾患併存のみというより広い文脈で ACP を考察した研究は今のところありません。

ACP のプロセスは、Let Me Decide 事前指示プログラム、Respecting Choices Program、Making Advance Care Planning a Priority (MAPP) プログラムなどの複雑な ACP 介入を通じて形式化することができます。 これらのプログラムを検討するにあたり、プログラムの (国際的な) 経験とそのエビデンスに基づく効果に注目しました。 Let Me Decide には、救急車サービスへの緊急通報が減少し、入院と滞在期間の両方が減少する可能性がありました。 しかし、患者の満足度に対する効果に違いはありませんでした。 MAPP は、院内死亡と入院に対して好ましい効果を示しましたが、入院期間、ホスピス紹介、ホスピスまたは緩和ケアの日数には効果がありませんでした。 Respecting Choices Program は最近、大規模な国際試験で研究されており、ICU でのうつ病、不安、死亡を減少させながら、終末期の希望への順守、死の質に対する満足度、および患者の満足度を高めることが示されています。 ACP を導く介入に関する最近のシステマティック レビューでは、対照試験で評価された介入に関する証拠の本体は、7 つの論文で説明されている 6 つの試験による選択の尊重に関するものであることがわかりました。 ヘルスケアの利用と患者満足度の両方に対する効果が実証されたこの大量のエビデンスと、プログラムの現地での経験を組み合わせることで、このパイロット研究に Respecting Choice Program を選択することになりました。

このプログラムは米国で開発され、オーストラリアの高齢者環境で成功裏に試行され、対照群 (30%) と比較して、介入群 (86%) では終末期ケアの希望が知られ、従う可能性がはるかに高かったことが示されました。 . このプログラムでは、訓練を受けたファシリテーターが主治医と協力して、患者が自分の目標、価値観、信念について熟考し、将来の選択について話し合い、文書化し、代理の意思決定者を任命するよう促します。

ほとんどの ACP 研究は、能力を失う前に患者の好みを確立することを主な目的として、高齢の患者を対象に実施されています。 ACP は、必ずしも人生の最終段階にあるとは限らない、多疾患併存の有能な患者集団において、患者のエンパワーメントを高めることもできると考えています。 ACP は、患者のニーズと好みをタイムリーに認識し、より適切に表現することで患者をサポートするため、治療と意思決定の戦略的かつ効果的な計画が可能になります。 私たちの仮説は、その結果、ケアが患者のニーズと好みにより適切に対応するようになり、その結果、ケアに対する患者の評価が改善され、不要または予防可能な介入が少なくなるというものです。 後者は、患者のエンパワーメントの改善によるものであると仮定しています。 しかし、別の考えられる結果は、エンパワーメントの改善が医療利用の減少につながらない (さらには増加につながる可能性さえある) ことです。これは、医療の観点から不要と見なされるケアが、患者にはそのように認識されない可能性があるためです。 Respecting Choices Program が選択されたのは、これが利用可能な最もエビデンスに基づいた介入の 1 つであるためです。

正式なRCTの実現可能性についてはまだ不確実性があるため、ランダム化されたパイロット研究を実施することを選択しました. このパイロットでは、意図した正式な RCT を小規模で実施し、参加意欲、アンケートへの回答率、フォローアップ率、および介入群と対照群の間のこれらの問題の潜在的な違いに関する教訓を引き出します。

このパイロットの目的は、多疾患併存の高齢者集団における ACP の費用対効果を研究する本格的な無作為対照試験を実施することが可能かどうかを評価することです。 このような試験の主な研究課題は、正式化された ACP が、患者のエンパワーメントと患者のケア評価の改善を達成する上で費用対効果が高いかどうかです。