Тренировка дыхательных мышц и функция легких у пациентов, перенесших бариатрическую операцию

Это контролируемое рандомизированное клиническое исследование, в котором приняли участие 106 пациентов. Протокол одобрен комитетом по этике (4.395.114; CAAE: 39118720.4.0000.0064).

Критерии включения и исключения. Выборка состояла из пациентов амбулаторной клиники, перенесших бариатрическую операцию, которые были направлены медицинской бригадой на физиотерапию для прохождения предоперационного протокола. Критерии включения: возраст старше 18 лет, индекс массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2, показания к плановой бариатрической операции методом видеолапароскопии. Пациенты были бы исключены, если бы у них была гемодинамическая нестабильность (систолическое артериальное давление [САД] ˂ 90 мм рт. ст. или снижение более 40 мм рт. ст.; среднее артериальное давление [САД] ˂ 65 мм рт. ст.; тахикардия: частота сердечных сокращений ˃ 100 ударов в минуту; измененный уровень сознания; тахипноэ: частота дыхания). [ЧД] > 18 об/мин; диурез: < 0,5 мл/кг/час)17. Кроме того, в исследование не были включены пациенты, которые не были освобождены от медицинской страховки для проведения операции.

Рандомизация Пациенты будут рандомизированы на два блока по 42 пациента в каждом, то есть на две группы лечения: контрольную и группу вмешательства. Рандомизация будет осуществляться исследователем, не участвующим в наборе или лечении пациентов, путем случайной выборки в программном обеспечении Excel. Для обеспечения слепой рандомизации использовались непрозрачные запечатанные конверты. Конверты будут храниться в безопасном месте и доставлены ответственному физиотерапевту после первоначального обследования. Перед началом вмешательства исследователь вскрывает конверт, раскрывая групповую стратегию (контроль или вмешательство).

Оценки. Предоперационные процедуры. Пациенты будут оцениваться клинически и демографически одним и тем же экспертом, и их данные будут записаны: уровень физической активности (раз в неделю); скелетно-мышечная боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)18; пиковая скорость кашля (CPF) с помощью пикфлоуметра19; одышка (модифицированная шкала Борга) 20; максимальное давление вдоха (MIP) и максимальное давление выдоха (MEP) с помощью мановакуометра21; респираторные симптомы, такие как одышка и кашель; и жизненно важные показатели, включая систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД) и пульсовую насыщенность кислородом (SpO2). Всем пациентам будет проведена предоперационная спирометрия, чтобы исключить предшествующие легочные заболевания, а в конце оценки пациенты будут рандомизированы в контрольную группу (CG) или группу вмешательства (IG). Всем пациентам будет проведено 10 предоперационных сеансов физиотерапии, а предоперационные оценки будут проводиться во время первого и в конце 10-го сеанса.

Предоперационный протокол Предоперационный протокол упражнений будет выполняться в обеих группах под наблюдением физиотерапевта в течение 10 непоследовательных сеансов в амбулаторных условиях два раза в неделю, в среднем за 30 дней до хирургической процедуры. Протокол состоит из упражнений на диафрагмальное дыхание и повторное расширение легких, включая дробный вдох, максимально продолжительный вдох и стратегию поджатых губ. Все дыхательные упражнения будут выполняться вместе с упражнениями на верхние конечности и включать три подхода по 10 повторений каждый. Аэробные упражнения будут выполняться на беговой дорожке или велоэргометре в течение 20 минут, при этом нагрузка и скорость устанавливаются по индивидуальному рецепту для каждого пациента. В перерыве между 10 сеансами пациентам обеих групп также будет предложено выполнять стандартные упражнения ежедневно дома до момента перед операцией. Пред- и послеоперационные инструкции будет предоставлять один и тот же физиотерапевт, который будет отвечать за весь периоперационный период. В дополнение к рекомендациям, касающимся хирургической процедуры, пациентам будет дано указание выполнять дыхательную физиотерапию в соответствии с предоперационными рекомендациями (контрольная или интервенционная группа) и носить эластичные носки до, во время и после операции. Всем пациентам будет предложено вести дневник предлагаемых мероприятий.

Контрольная группа. Пациентам будут выполняться все упражнения предоперационного протокола (дыхательные и аэробные упражнения) в дополнение к стимулирующей спирометрии (Респирон®) в наборах по 30 повторений (уровень 1), 40 повторений (уровень 2) или 50 повторений (уровень 2). 3) в соответствии с их недельной эволюцией. Пациентам будет рекомендовано проводить стимулирующую спирометрию дома с частотой три раза в день и интенсивностью, как описано выше.

Группа вмешательства. ИМТ будет сочетаться с теми же упражнениями, которые предлагаются в предоперационном протоколе (дыхательные и аэробные упражнения). Оно будет выполняться с помощью Powerbreathe® (механическая модель Medic Plus) при 60 % от максимального давления вдоха, полученного при первой предоперационной физиотерапевтической оценке. Пациентам будет доступен Powerbreathe®, устройство для тренировки мышц, и им также было поручено выполнять 30 повторений дома три раза в день.

В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты будут находиться в течение 24 часов в отделении интенсивной терапии (ОИТ). В дополнение к полученным рекомендациям по кашлю, ходьбе и упражнениям для нижних конечностей для предотвращения тромбоза глубоких вен всем пациентам будут выполняться упражнения с помощью стимулирующего спирометра каждый час 30 раз, а между интервалами они будут оставаться в сидячем положении. При первой возможности они пройдут по стационару в сопровождении физиотерапевта. Перед выпиской из больницы (1-й PO) и на 30-й послеоперационный день (30-й PO) пациенты вернутся в амбулаторную клинику для оценки боли, одышки, MIP, MEP, CPF и жизненно важных показателей (САД, ДАД, ЧСС, RR). и SpO2). Легочные осложнения в этот период будут проверены.

Статистический анализ. Выборочный расчет был получен из предыдущего исследования Lloréns et al. (2015), которые оценивали силу мышц вдоха у клинически тяжелых пациентов с ожирением, перенесших бариатрическую операцию после программы IMT22. Средняя разница MIP между группами составила 12 (±2) смH2O (мощность выборки = 80%, альфа-ошибка = 5%, потеря выборки = 15%, 42 пациента в группе). Переменные будут предварительно проверены на предмет их распределения. Для анализа полученных между группами различий и оценки внутригрупповой эволюции будут использоваться смешанные линейные модели, двухфакторный дисперсионный анализ (ANOVA) (время и группа) будет использоваться для следующих переменных: MIP и MEP, CPF и боль. Для анализа будет использоваться Статистический пакет для социальных наук для Windows (SPSS) версии 23.0, а значение 5% учитывалось для отклонения нулевой гипотезы во всех тестах.