Entraînement des muscles inspiratoires et fonction pulmonaire chez les patients soumis à la chirurgie bariatrique

Il s'agit d'un essai clinique contrôlé et randomisé ayant inclus 106 patients. Le protocole a été approuvé par le comité d'éthique (4.395.114; CAAE : 39118720.4.0000.0064).

Critères d'inclusion et d'exclusion L'échantillon était constitué de patients en chirurgie bariatrique provenant d'une clinique externe et adressés en physiothérapie par l'équipe médicale pour être soumis au protocole préopératoire. Les critères d'inclusion sont les suivants : âge supérieur à 18 ans, indice de masse corporelle (IMC) ≥35 kg/m2, indication d'une chirurgie bariatrique élective par vidéolaparoscopie. Les patients seraient exclus s'ils présentaient une instabilité hémodynamique (pression artérielle systolique [TAS] ˂ 90 mmhg ou réduction supérieure à 40 mmhg ; pression artérielle moyenne [MAP] ˂ 65 mmhg ; tachycardie : fréquence cardiaque ˃ 100 bpm ; altération du niveau de conscience ; tachypnée : fréquence respiratoire [RR] > 18 tr/min ; et débit urinaire : diurèse < 0,5 ml/kg/h)17. De plus, les patients qui n’étaient pas libérés de leur assurance maladie pour subir l’intervention chirurgicale n’ont pas été inclus dans l’étude.

Randomisation Les patients seront randomisés en deux blocs de 42 patients chacun, donc deux groupes de traitement : groupes de contrôle et d'intervention. La randomisation sera effectuée par un chercheur non impliqué dans le recrutement ou le traitement des patients via un tirage au sort dans le logiciel Excel. Des enveloppes scellées opaques ont été utilisées pour garantir une randomisation aveugle. Les enveloppes seront conservées en lieu sûr et remises au physiothérapeute responsable après les premières évaluations. Avant de commencer l'intervention, l'enveloppe sera ouverte par le chercheur, révélant la stratégie du groupe (contrôle ou intervention).

Évaluations Procédures préopératoires Les patients seront évalués cliniquement et démographiquement par le même évaluateur et leurs données seront enregistrées : niveau d'activité physique (durée par semaine) ; douleur musculo-squelettique basée sur l'échelle visuelle analogique (EVA)18 ; débit de pointe de toux (CPF) par un débitmètre de pointe19 ; dyspnée (échelle de Borg modifiée)20 ; pression inspiratoire maximale (MIP) et pression expiratoire maximale (MEP) par un manovacuomètre21 ; symptômes respiratoires, tels que dyspnée et toux ; et les signes vitaux, y compris la pression artérielle systolique (PAS), la pression artérielle diastolique (DBP), la fréquence cardiaque (FC), la fréquence respiratoire (RR) et la saturation pulsée en oxygène (SpO2). Tous les patients seront soumis à une spirométrie préopératoire afin d'exclure des maladies pulmonaires antérieures et, à la fin de l'évaluation, les patients ont été randomisés dans le groupe témoin (CG) ou le groupe d'intervention (IG). Tous les patients seront soumis à 10 séances de physiothérapie préopératoires, et les évaluations préopératoires ont eu lieu au cours de la première et à la fin de la 10e séance.

Protocole préopératoire Le protocole d'exercices préopératoires sera réalisé dans les deux groupes sous la supervision d'un physiothérapeute en 10 séances non consécutives en ambulatoire deux fois par semaine, en moyenne 30 jours avant l'intervention chirurgicale. Le protocole comprend des exercices de respiration diaphragmatique et de réexpansion pulmonaire, y compris une inspiration fractionnée, une inspiration maximale soutenue et une stratégie des lèvres pincées. Tous les exercices respiratoires seront effectués associés à des exercices des membres supérieurs et impliquer trois séries de 10 répétitions chacune. L'exercice aérobie sera effectué sur un tapis roulant ou un vélo ergomètre pendant 20 minutes, avec la charge et la vitesse définies selon la prescription individualisée de chaque patient. Pendant l'intervalle entre les 10 séances, les patients des deux groupes seront également invités à effectuer quotidiennement des exercices standardisés à la maison jusqu'au moment précédant la chirurgie. Les instructions pré- et postopératoires seront fournies par le même physiothérapeute qui sera responsable de toute la période périopératoire. En plus des directives liées à l'intervention chirurgicale, les patients seront invités à effectuer une physiothérapie respiratoire selon les conseils préopératoires (groupe témoin ou d'intervention) et à porter des chaussettes élastiques avant, pendant et après la chirurgie. Il sera demandé à tous les patients de tenir un journal des activités proposées.

Groupe témoin Les patients effectueront tous les exercices du protocole préopératoire (exercices de respiration et d'aérobie) en plus de la spirométrie incitative (Respiron®) par séries de 30 répétitions (niveau 1), 40 répétitions (niveau 2) ou 50 répétitions (niveau 3) selon leur évolution hebdomadaire. Il sera recommandé aux patients d'effectuer une spirométrie incitative à domicile, avec une fréquence de trois fois par jour et une intensité telle que décrite ci-dessus.

Groupe d'intervention L'IMT sera associé aux mêmes exercices proposés dans le protocole préopératoire (exercices de respiration et d'aérobie). Elle sera réalisée avec Powerbreathe®, (modèle mécanique Medic Plus), avec 60 % de la pression inspiratoire maximale obtenue lors de la première évaluation préopératoire de physiothérapie. Powerbreathe®, un appareil d'entraînement musculaire, sera à la disposition des patients, et il leur sera également demandé d'effectuer 30 répétitions à la maison trois fois par jour.

Dans la période postopératoire immédiate, tous les patients seront gardés pendant 24 heures en unité de soins intensifs (USI). En plus des conseils reçus sur les pratiques de toux, de marche et d'exercices pour les membres inférieurs afin de prévenir la thrombose veineuse profonde, tous les patients subiront des exercices avec un spiromètre incitatif, toutes les heures, 30 fois, et resteront assis entre les intervalles. Dès que possible, ils se promèneront dans l'unité d'hospitalisation accompagnés du physiothérapeute. Avant la sortie de l'hôpital (1er PO) et le 30ème jour postopératoire (30ème PO), les patients retourneront à la clinique externe pour être évalués pour la douleur, la dyspnée, le MIP, le MEP, le CPF et les signes vitaux (SBP, DBP, HR, RR et SpO2). Les complications pulmonaires au cours de la période seront vérifiées.

Analyse statistique L'échantillon de calcul a été obtenu à partir d'une étude précédente de Lloréns et al. (2015), qui ont évalué la force musculaire inspiratoire chez des patients obèses cliniquement sévères subissant une chirurgie bariatrique après un programme IMT22. Une différence moyenne de MIP de 12 (± 2) cmH2O a été détectée entre les groupes (puissance d'échantillon = 80 %, erreur alpha = 5 %, perte d'échantillon = 15 %, 42 patients par groupe). Les variables seront préalablement testées par rapport à leur distribution. Des modèles linéaires mixtes seront utilisés pour analyser les différences obtenues entre les groupes et pour évaluer l'évolution intragroupe, une analyse de variance à deux facteurs (ANOVA) (temps et groupe) sera utilisée pour les variables suivantes : MIP et MEP, CPF et douleur. Le progiciel statistique pour les sciences sociales pour Windows (SPSS) version 23.0 sera utilisé pour l'analyse, et une valeur de 5 % a été prise en compte pour le rejet de l'hypothèse nulle dans tous les tests.