Trénink inspiračních svalů a funkce plic u pacientů podrobených bariatrické chirurgii

Jedná se o kontrolovanou a randomizovanou klinickou studii, která zahrnovala 106 pacientů. Protokol byl schválen etickou komisí (4.395.114; CAAE: 39118720.4.0000.0064).

Kritéria pro zařazení a vyřazení Vzorek tvořili pacienti pro bariatrickou operaci z ambulance, kteří byli lékařským týmem odesláni na fyzioterapii k předložení předoperačního protokolu. Kritéria pro zařazení jsou následující: věk nad 18 let, index tělesné hmotnosti (BMI) ≥35 kg/m2, indikace k elektivní bariatrické operaci videolaparoskopií. Pacienti by byli vyloučeni, pokud by vykazovali hemodynamickou nestabilitu (systolický krevní tlak [SBP] ˂ 90 mmhg nebo snížení větší než 40 mmhg; průměrný krevní tlak [MAP] ˂ 65 mmhg; tachykardie: srdeční frekvence ˃ 100 bpm; změněná úroveň vědomí; tachypnoe: dechová frekvence [RR] > 18 ot./min a výdej moči: diuréza < 0,5 ml/kg/h)17. Dále nebyli do studie zahrnuti pacienti, kteří nebyli propuštěni ze svého zdravotního pojištění, aby mohli podstoupit operaci.

Randomizace Pacienti budou randomizováni do dvou bloků po 42 pacientech, tedy dvě léčebné skupiny: kontrolní a intervenční. Randomizaci provede výzkumník, který se nepodílí na náboru nebo léčbě pacientů prostřednictvím náhodného losování v softwaru Excel. K zajištění slepé randomizace byly použity neprůhledné zatavené obálky. Obálky budou uloženy na bezpečném místě a po prvotním posouzení doručeny odpovědnému fyzioterapeutovi. Před zahájením intervence výzkumník otevře obálku s odhalením skupinové strategie (kontrola nebo intervence).

Hodnocení Předoperační výkony Pacienti budou klinicky a demograficky hodnoceni stejným hodnotitelem a budou zaznamenána jejich data: úroveň fyzické aktivity (čas za týden); muskuloskeletální bolest na základě vizuální analogové škály (VAS)18; špičkový průtok při kašli (CPF) pomocí špičkového průtokoměru19; dušnost (upravená Borgova stupnice)20; maximální inspirační tlak (MIP) a maximální exspirační tlak (MEP) pomocí manovakuometru21; respirační symptomy, jako je dušnost a kašel; a vitální funkce, včetně systolického krevního tlaku (SBP), diastolického krevního tlaku (DBP), srdeční frekvence (HR), dechové frekvence (RR) a pulzní saturace kyslíkem (SpO2). Všichni pacienti budou podrobeni předoperační spirometrii za účelem vyloučení předchozích plicních onemocnění a na konci hodnocení byli pacienti randomizováni do kontrolní skupiny (CG) nebo intervenční skupiny (IG). Všichni pacienti absolvují 10 předoperačních fyzioterapeutických sezení, přičemž předoperační hodnocení proběhlo během prvního a na konci 10. sezení.

Předoperační protokol Předoperační cvičební protokol bude v obou skupinách prováděn pod dohledem fyzioterapeuta v 10 na sebe navazujících sezeních ambulantně 2x týdně, průměrně 30 dní před operačním výkonem. Protokol se skládá z cvičení bráničního dýchání a reexpanze plic, včetně frakční inspirace, maximální trvalé inspirace a strategie sevřením rtů. Všechna dechová cvičení budou provedena spojená s cvičením horních končetin a budou zahrnovat tři série po 10 opakováních. Aerobní cvičení bude prováděno na běžeckém pásu nebo cykloergometru po dobu 20 minut se zátěží a rychlostí nastavenou dle individuálního předpisu pro každého pacienta. Během intervalu mezi 10 sezeními budou pacienti v obou skupinách také instruováni, aby prováděli standardizovaná cvičení denně doma až do okamžiku před operací. Předoperační a pooperační instrukce bude poskytovat stejný fyzioterapeut, který bude zodpovědný za celé perioperační období. Kromě pokynů souvisejících s operačním výkonem budou pacienti instruováni k provádění respirační fyzioterapie podle předoperačních pokynů (kontrolní nebo intervenční skupina) a nošení elastických ponožek před, během a po operaci. Všichni pacienti budou požádáni, aby si o navrhovaných aktivitách vedli deník.

Kontrolní skupina Pacientům budou kromě incentivní spirometrie (Respiron®) prováděna všechna cvičení v předoperačním protokolu (dechová a aerobní cvičení) v sériích po 30 opakováních (úroveň 1), 40 opakováních (úroveň 2) nebo 50 opakováních (úroveň 3) podle jejich týdenního vývoje. Bude doporučeno, aby pacienti prováděli stimulační spirometrii doma, s frekvencí třikrát denně a intenzitou, jak je popsáno výše.

Intervenční skupina IMT bude spojena se stejnými cviky nabízenými v předoperačním protokolu (dechové a aerobní cvičení). Bude prováděno pomocí Powerbreathe®, (Medic Plus mechanický model), s 60 % získaného maximálního inspiračního tlaku v prvním předoperačním vyhodnocení fyzikální terapie. Pacientům bude k dispozici přístroj pro trénink svalů Powerbreathe®, kteří byli instruováni, aby také třikrát denně prováděli 30 opakování doma.

V bezprostředním pooperačním období budou všichni pacienti drženi 24 hodin na jednotce intenzivní péče (JIP). Kromě pokynů o kašli, chůzi a cvičeních pro dolní končetiny, aby se zabránilo hluboké žilní trombóze, budou všichni pacienti každou hodinu a 30krát sedět na incentivním spirometru a budou sedět. Co nejdříve projdou v doprovodu fyzioterapeuta po lůžkové části. Před propuštěním z nemocnice (1. PO) a 30. pooperační den (30. PO) se pacienti vrátí na ambulanci ke zhodnocení bolesti, dušnosti, MIP, MEP, CPF a vitálních funkcí (SBP, DBP, HR, RR a SpO2). Plicní komplikace v období budou kontrolovány.

Statistická analýza Výpočet vzorku byl získán z předchozí studie Lloréns et al. (2015), kteří hodnotili inspirační svalovou sílu u klinicky těžkých pacientů s obezitou podstupujících bariatrickou operaci po programu IMT22. Mezi skupinami byl detekován průměrný rozdíl MIP 12 (±2) cmH2O (síla vzorku = 80 %, chyba alfa = 5 %, ztráta vzorku = 15 %, 42 pacientů na skupinu). Proměnné budou předem testovány ve vztahu k jejich distribuci. Smíšené lineární modely budou použity k analýze rozdílů získaných mezi skupinami a k ​​posouzení vnitroskupinového vývoje, dvoufaktorová analýza rozptylu (ANOVA) (čas a skupina) bude použita pro následující proměnné: MIP a MEP, CPF a bolest. Pro analýzu bude použit Statistical Package for the Social Sciences for Windows (SPSS) verze 23.0 a pro zamítnutí nulové hypotézy byla ve všech testech uvažována hodnota 5 %.