Entrenamiento de la musculatura inspiratoria y función pulmonar en pacientes sometidos a cirugía bariátrica

Se trata de un ensayo clínico controlado y aleatorizado que incluyó a 106 pacientes. El protocolo fue aprobado por el comité de ética (4.395.114; CAAE: 39118720.4.0000.0064).

Criterios de inclusión y exclusión La muestra estuvo compuesta por pacientes sometidos a cirugía bariátrica de un ambulatorio que fueron remitidos a fisioterapia por el equipo médico para ser sometidos al protocolo preoperatorio. Los criterios de inclusión son los siguientes: edad mayor de 18 años, índice de masa corporal (IMC) ≥35 kg/m2, indicación de cirugía bariátrica electiva mediante videolaparoscopia. Los pacientes serían excluidos si presentaran inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica [PAS] ˂ 90 mmhg o reducción mayor a 40 mmhg; presión arterial media [PAM] ˂ 65 mmhg; taquicardia: frecuencia cardíaca ˃ 100 lpm; alteración del nivel de conciencia; taquipnea: frecuencia respiratoria [RR] > 18 rpm; y diuresis: diuresis < 0,5 ml/kg/h)17. Además, los pacientes que no fueron liberados de su seguro médico para someterse a la cirugía no fueron incluidos en el estudio.

Aleatorización Los pacientes serán asignados al azar en dos bloques con 42 pacientes cada uno, por lo tanto, dos grupos de tratamiento: grupos de control y de intervención. La aleatorización la realizará un investigador que no participe en el reclutamiento o tratamiento de los pacientes mediante un sorteo aleatorio en el software Excel. Se utilizaron sobres opacos cerrados para garantizar una aleatorización ciega. Los sobres se guardarán en un lugar seguro y se entregarán al fisioterapeuta responsable tras las valoraciones iniciales. Antes de iniciar la intervención, el sobre será abierto por el investigador, revelando la estrategia del grupo (control o intervención).

Evaluaciones Procedimientos preoperatorios Los pacientes serán evaluados clínica y demográficamente por el mismo evaluador y se registrarán sus datos: nivel de actividad física (tiempo por semana); dolor musculoesquelético basado en la escala visual analógica (EVA)18; flujo máximo de tos (CPF) mediante un medidor de flujo máximo19; disnea (escala de Borg modificada)20; presión inspiratoria máxima (MIP) y presión espiratoria máxima (MEP) mediante un manovacuómetro21; síntomas respiratorios, como disnea y tos; y signos vitales, incluida la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD), la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria (RR) y la saturación de oxígeno del pulso (SpO2). Todos los pacientes serán sometidos a una espirometría preoperatoria para excluir enfermedades pulmonares previas y, al final de la evaluación, los pacientes fueron aleatorizados al grupo de control (CG) o al grupo de intervención (IG). Todos los pacientes serán sometidos a 10 sesiones de fisioterapia preoperatoria, y las evaluaciones preoperatorias se realizaron durante la primera y al final de la décima sesión.

Protocolo preoperatorio El protocolo de ejercicio preoperatorio se realizará en ambos grupos bajo la supervisión de un fisioterapeuta en 10 sesiones no consecutivas de forma ambulatoria dos veces por semana, en promedio 30 días antes del procedimiento quirúrgico. El protocolo consta de ejercicios de respiración diafragmática y reexpansión pulmonar, que incluyen inspiración fraccionada, inspiración máxima sostenida y estrategia de labios fruncidos. Todos los ejercicios respiratorios se realizarán asociados con ejercicios de las extremidades superiores e incluirán tres series de 10 repeticiones cada una. El ejercicio aeróbico se realizará en cinta rodante o cicloergómetro durante 20 minutos, con la carga y velocidad ajustadas según la prescripción individualizada de cada paciente. Durante el intervalo entre las 10 sesiones, los pacientes de ambos grupos también recibirán instrucciones para realizar ejercicios estandarizados diariamente en casa hasta el momento antes de la cirugía. Las instrucciones pre y postoperatorias serán proporcionadas por el mismo fisioterapeuta que será el responsable de todo el periodo perioperatorio. Además de las pautas relacionadas con el procedimiento quirúrgico, se indicará a los pacientes que realicen fisioterapia respiratoria según orientación preoperatoria (grupo de control o intervención) y que usen calcetines elásticos antes, durante y después de la cirugía. A todos los pacientes se les pedirá que lleven un diario sobre las actividades propuestas.

Grupo de control A los pacientes se les realizarán todos los ejercicios del protocolo preoperatorio (respiración y ejercicios aeróbicos) además de espirometría incentivada (Respiron®) en series de 30 repeticiones (nivel 1), 40 repeticiones (nivel 2) o 50 repeticiones (nivel 3) según su evolución semanal. Se recomendará que los pacientes realicen una espirometría incentivada en casa, con una frecuencia de tres veces al día y una intensidad como la descrita anteriormente.

Grupo de intervención El GIM estará asociado a los mismos ejercicios ofrecidos en el protocolo preoperatorio (respiración y ejercicios aeróbicos). Se realizará con Powerbreathe®, (modelo mecánico Medic Plus), con el 60% de la presión inspiratoria máxima obtenida en la primera evaluación de fisioterapia preoperatoria. Powerbreathe®, un dispositivo de entrenamiento muscular, estará disponible para los pacientes, y se les indicó que también realizaran 30 repeticiones en casa tres veces al día.

En el postoperatorio inmediato, todos los pacientes permanecerán 24 horas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Además de las orientaciones recibidas sobre tos, caminata y prácticas de ejercicio de los miembros inferiores para prevenir la trombosis venosa profunda, a todos los pacientes se les realizarán ejercicios con un espirómetro incentivador, cada hora, 30 veces, y permanecerán sentados entre intervalos. Tan pronto como sea posible, recorrerán la unidad de internación acompañados por el fisioterapeuta. Antes del alta hospitalaria (1.º PO) y el día 30 del postoperatorio (30.º PO), los pacientes regresarán a la clínica ambulatoria para ser evaluados en busca de dolor, disnea, MIP, MEP, CPF y signos vitales (PAS, PAD, FC, RR). y SpO2). Se controlarán las complicaciones pulmonares en el período.

Análisis estadístico El cálculo de la muestra se obtuvo de un estudio previo de Lloréns et al. (2015), quienes evaluaron la fuerza de los músculos inspiratorios en pacientes con obesidad clínicamente graves sometidos a cirugía bariátrica después de un programa de GIM22. Se detectó una diferencia media de MIP de 12 (±2) cmH2O entre los grupos (potencia de la muestra = 80 %, error alfa = 5 %, pérdida de muestra = 15 %, 42 pacientes por grupo). Las variables serán previamente probadas en relación a su distribución. Se utilizarán modelos lineales mixtos para analizar las diferencias obtenidas entre grupos y evaluar la evolución intragrupo, se utilizará un análisis de varianza de dos factores (ANOVA) (tiempo y grupo) para las siguientes variables: MIP y MEP, CPF y dolor. Para el análisis se utilizará el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales para Windows (SPSS) versión 23.0, y se consideró un valor del 5% para el rechazo de la hipótesis nula en todas las pruebas.