Раннее назначение инсулина гларгина пациентам с диабетическим кетоацидозом

В 2014 году по поводу ДКА было госпитализировано 168 000 человек, а средняя продолжительность пребывания в 2009 году составила 3,4 дня. Предполагаемые ежегодные прямые медицинские расходы и косвенные затраты составляют 2,4 миллиарда долларов в год. ДКА является потенциально опасным для жизни состоянием из-за его способности вызывать метаболический ацидоз, электролитный дисбаланс и обезвоживание. Хотя протоколы лечения ДКА различаются от учреждения к учреждению, цели лечения остаются одинаковыми — разрешение ацидоза, обезвоживания и гипергликемии. После инфузионной терапии основным методом лечения является коррекция гипергликемии инсулинотерапией. Обычно используются внутривенные (ВВ) инфузии инсулина с обычным инсулином из-за его короткого периода полувыведения (30–60 минут) и, как следствие, титруемости. Затем лечение продолжают подкожным введением инсулина после исчезновения ацидоза и анионных промежутков, а также исчезновения нарушений гемодинамики и электролитов у пациента.

Традиционно, когда начинают подкожное введение инсулина, внутривенное введение инсулина прекращают через два часа. Однако в последние годы сроки инициирования SC становятся все более спорными. Стандарты медицинской помощи Американской диабетической ассоциации 2019 года рекомендуют, чтобы при переводе пациентов с внутривенного инсулина на подкожное введение базального инсулина необходимо вводить базальный инсулин за 2–4 часа до прекращения внутривенного введения инсулина, чтобы предотвратить рецидив кетоацидоза и рикошетную гипергликемию. Тем не менее, Группа стационарного лечения Объединенного британского диабетического общества в 2014 году рекомендует продолжать прием базального инсулина пациентом в домашних условиях во время первоначального лечения ДКА, чтобы предотвратить рикошетную гипергликемию и избежать увеличения продолжительности пребывания. В нескольких недавних работах рассматривалось раннее базальное введение инсулина в качестве дополнительной терапии с внутривенными инфузиями инсулина для лечения гипергликемии и ДКА.

В 2012 году одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Hsia et al. сравнили внутривенную инфузию инсулина с ранним введением инсулина гларгина или без него (доза = 0,25 ЕД/кг) у 61 пациента с гипергликемией и диабетом. Сорок один процент (25/61) пациентов, включенных в исследование, были госпитализированы с ДКА. У тех пациентов, которые рано получали гларгин, наблюдалась меньшая распространенность рикошетной гипергликемии после прекращения инфузии инсулина (экспериментальная группа: 33% против контрольной группы: 93,5%; P <0,001). Общая продолжительность внутривенной инфузии инсулина была одинаковой в обеих группах (контрольная группа: 35 ± 13 часов против экспериментальной группы: 42 ± 24 часа). Средние уровни глюкозы в крови в течение 12-часового периода исследования были значительно ниже в группе вмешательства, в то время как в контрольной группе было зарегистрировано 3 бессимптомных гипогликемических измерения и ни одного в группе вмешательства.

В 2015 году Доши и др. провели двухцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 40 пациентов, поступивших по поводу ДКА. Пациенты были рандомизированы для раннего получения инсулина гларгин (доза = 0,3 ЕД/кг) или отсутствия гларгина в дополнение к регулярному лечению. Пациенты, принимавшие ранний инсулин гларгин, должны были получить подкожную инъекцию гларгина в течение 2 часов после постановки диагноза. Пациентам контрольной группы вводили инсулин гларгин после закрытия анионной щели и продолжали внутривенную инфузию инсулина еще в течение двух часов. Не было различий во времени закрытия анионной щели, продолжительности пребывания в больнице, госпитализации в отделения интенсивной терапии, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и гипогликемических явлениях.

В 2015 году Хушьяр и др. провели одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 40 пациентов, поступивших по поводу ДКА. Пациенты были рандомизированы для раннего получения инсулина гларгин (доза = 0,4 ЕД/кг) или отсутствия инсулина гларгин в дополнение к обычному лечению. Пациентам контрольной группы вводили инсулин гларгин после закрытия анионной разницы. Не было различий в продолжительности ацидоза, продолжительности пребывания в больнице или частоте гипогликемии. Были более высокие показатели гипергликемии после прекращения инфузии инсулина у тех, кто не получил ранний гларгин (51% против 35% измерений в экспериментальной группе показали уровень глюкозы >8,3 мМ или >150 мг/дл; p = 0,046). .

Раппапорт и др. (2019) провели одноцентровое ретроспективное когортное исследование 106 госпитализаций по поводу ДКА, сравнивая раннее и позднее начало введения базального инсулина. Пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, которые получали базальный инсулин в домашней дозе до разрешения ДКА и в течение 24 часов после начала внутривенной инфузии инсулина (n = 33), сравнивали с пациентами, которым начали вводить базальный инсулин в течение 6 часов до или в любое время после Прекращение внутривенной инфузии инсулина (n = 73). Не было различий в переходной недостаточности, рикошетной гипергликемии, явлениях гипогликемии, времени до закрытия анионной щели, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или продолжительности пребывания в больнице. Произошло статистически значимое уменьшение времени внутривенной инфузии инсулина (ранняя: 13,8 часа против поздней: 17,1 часа, p = 0,04).

Как указывалось ранее, рандомизированные исследования с использованием доз базального инсулина в зависимости от веса показали, что раннее начало введения базального инсулина может предотвратить рикошетную гипергликемию без увеличения гипогликемии. Одно ретроспективное исследование продемонстрировало сокращение времени внутривенной инфузии инсулина у тех, кто получил ранний базальный инсулин, по сравнению с теми, кто этого не сделал. Эти исследования также показали тенденцию к сокращению продолжительности пребывания в отделениях интенсивной терапии и стационаре, закрытию анионной щели и времени разрешения ацидоза, но ни одно из них не продемонстрировало статистической значимости. Однако ни в одном проспективном исследовании не изучалось возобновление приема пациентом базального инсулина в домашних условиях на ранних стадиях курса ДКА, и в настоящее время неизвестно, окажет ли возобновление частичного или полного приема базального инсулина пациентом влияние на уход за пациентами.

Проведя проспективное исследование, сравнивающее начало раннего введения гларгина в домашней дозе пациента с текущими стандартами лечения, раннее введение может привести к сокращению продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, а также к сокращению продолжительности ацидоза. Это могло бы обеспечить значительную экономию средств для учреждения и принести пользу пациентам, нуждающимся в лечении этого серьезного осложнения диабета.