Tidlig administration af insulin glargin hos patienter med diabetisk ketoacidose

I 2014 var der 168.000 indlæggelser for DKA, og den gennemsnitlige liggetid var 3,4 dage i 2009. De anslåede årlige direkte lægeudgifter og indirekte omkostninger er 2,4 milliarder dollars om året. DKA er en potentielt livstruende tilstand på grund af dens evne til at forårsage metabolisk acidose, elektrolytforstyrrelser og dehydrering. Mens DKA-behandlingsprotokollerne er forskellige fra institution til institution, forbliver målene for behandlingen de samme --- opløsning af acidose, dehydrering og hyperglykæmi. Efter genoplivning af væske er korrektion af hyperglykæmi med insulinbehandling grundpillen i behandlingen. Intravenøse (IV) insulininfusioner med almindelig insulin er almindeligt anvendt på grund af dens korte halveringstid på 30 til 60 minutter og deraf følgende titrerbarhed. Behandlingen fortsættes derefter med subkutan (SC) insulin, når acidosen og anionhullerne er løst, og patientens hæmodynamiske og elektrolytabnormaliteter er løst.

Traditionelt, når SC insulin påbegyndes, stoppes IV insulininfusionen to timer senere. Tidspunktet for SC-indledning er dog blevet mere kontroversielt i de senere år. 2019 American Diabetes Association Standards of Care anbefaler, at patientovergang fra IV til SC insulin kræver administration af basal insulin 2-4 timer før den intravenøse insulin stoppes for at forhindre tilbagefald af ketoacidose og rebound hyperglykæmi. Men 2014 Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group anbefaler at fortsætte en patients hjemmebasalinsulin under den indledende behandling af DKA for at forhindre rebound-hyperglykæmi og for at undgå forlængelse af liggetiden. Adskillige nyere artikler har undersøgt tidlig basal insulinadministration som supplerende terapier med IV insulininfusioner til behandling af hyperglykæmi og DKA.

I 2012 blev et enkeltcenter prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg af Hsia et al. sammenlignet IV insulininfusion med eller uden tidlig administration af insulin glargin (dosis = 0,25 U/kg) hos 61 hyperglykæmiske patienter med diabetes. Enogfyrre procent (25/61) af patienterne indskrevet i forsøget blev indlagt med DKA. De patienter, der modtog tidligt glargin, havde lavere prævalens af rebound-hyperglykæmi, da insulininfusionen blev afbrudt (eksperimentel gruppe: 33 % vs. kontrolgruppe: 93,5 %; P < 0,001). Den totale længde af IV insulininfusion var ens i de to grupper (kontrolgruppe: 35 ± 13 timer vs. eksperimentel gruppe: 42 ± 24 timer). De gennemsnitlige blodsukkerniveauer inden for den 12-timers undersøgelsesperiode var signifikant lavere i interventionsgruppen, mens der var 3 asymptomatiske hypoglykæmiske målinger i kontrolgruppen og ingen i interventionsgruppen.

I 2015, Doshi et al. gennemførte et to-center prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg med 40 patienter indlagt for DKA. Patienterne blev randomiseret til at modtage tidlig insulin glargin (dosis = 0,3 U/kg) eller ingen glargin ud over almindelig behandling. Dem i den tidlige insulin glargin-arm skulle modtage den subkutane glargininjektion inden for 2 timer efter diagnosen. Patienter i kontrolgruppen fik insulin glargin, når aniongabet lukkede, og IV insulininfusionen blev fortsat i yderligere to timer. Der var ingen forskel i tid til lukning af aniongab, indlæggelsestid på hospitalet, indlæggelser på intensivafdeling, liggetid på intensivafdeling og hypoglykæmiske hændelser.

I 2015, Houshyar et al. gennemførte et enkeltcenter, prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg med 40 patienter indlagt for DKA. Patienterne blev randomiseret til at modtage tidlig insulin glargin (dosis = 0,4 U/kg) eller ingen insulin glargin ud over sædvanlig pleje. Patienter i kontrolgruppen fik insulin glargin, når aniongabet lukkede. Der var ingen forskel i varighed af acidose, hospitalsopholdslængde eller hyppighed af hypoglykæmi. Der var højere forekomster af hyperglykæmi efter seponering af insulininfusionen hos dem, der ikke fik tidlig glargin (51 % vs. 35 % af målingerne i forsøgsgruppen viste en glucose >8,3 mM eller >150 mg/dL; p = 0,046) .

Rappaport et al. (2019) gennemførte et enkeltcenter, retrospektivt kohortestudie af 106 indlæggelser for DKA, hvor man sammenlignede tidlig vs sen initiering af basal insulin. Patienter indlagt på MICU, som blev behandlet med hjemmedosis basal insulin før DKA opløsning og inden for 24 timer efter IV insulininfusion påbegyndelse (n = 33), blev sammenlignet med patienter, der blev påbegyndt med basal insulin inden for 6 timer før eller på et hvilket som helst tidspunkt efter IV afbrydelse af insulininfusion (n = 73). Der var ingen forskel i overgangssvigt, rebound-hyperglykæmi, hypoglykæmihændelser, tid til lukning af aniongabet, varigheden af ​​ICU-ophold eller hospitalsindlæggelsens længde. Der var et statistisk signifikant fald for tid på IV insulininfusion (tidlig: 13,8 timer vs. sent: 17,1 timer, p = 0,04).

Som tidligere skitseret har randomiserede undersøgelser med vægtbaserede basal insulindoser vist, at tidlig initiering af basal insulin kan forhindre rebound hyperglykæmi uden stigning i hypoglykæmi. En retrospektiv undersøgelse viste et fald i tid på IV insulininfusion hos dem, der modtog tidlig basal insulin sammenlignet med dem, der ikke gjorde det. Disse undersøgelser har også vist tendenser i retning af kortere ICU og hospitalsindlæggelse, lukning af aniongab og tid til opløsning af acidose, men ingen har vist statistisk signifikans. Ingen prospektive forsøg har dog undersøgt genoptagelse af patientens hjemmebasale insulin tidligt i forløbet af DKA, og det er på nuværende tidspunkt uvist, om genoptagelse af en del af eller hele patientens hjemmebasale kur vil have indflydelse på patientbehandlingen.

Ved at udføre en prospektiv undersøgelse, der sammenligner påbegyndelse af tidlig glarginadministration ved patientens hjemmedosis med de nuværende standarder for pleje, kan tidlig administration føre til kortere ICU- og hospitalsindlæggelseslængder samt kortere varighed af acidose. Dette kan give betydelige omkostningsbesparelser for institutionen og gavne patienter med behov for behandling for denne alvorlige komplikation til diabetes.