Somministrazione precoce di insulina glargine in pazienti con chetoacidosi diabetica

Nel 2014 ci sono stati 168.000 ricoveri per DKA e la durata media della degenza è stata di 3,4 giorni nel 2009. La stima delle spese mediche dirette e dei costi indiretti annuali è di 2,4 miliardi di dollari all'anno. La DKA è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita a causa della sua capacità di causare acidosi metabolica, squilibri elettrolitici e disidratazione. Sebbene i protocolli di trattamento della DKA differiscano da istituto a istituto, gli obiettivi del trattamento rimangono gli stessi: risoluzione dell'acidosi, della disidratazione e dell'iperglicemia. Dopo la rianimazione con liquidi, la correzione dell’iperglicemia con la terapia insulinica è il cardine del trattamento. Le infusioni di insulina per via endovenosa (IV) con insulina regolare sono comunemente utilizzate a causa della sua breve emivita compresa tra 30 e 60 minuti e della conseguente titolabilità. Il trattamento viene quindi continuato con insulina sottocutanea (SC) una volta che l'acidosi e il gap anionico si sono risolti e le anomalie emodinamiche ed elettrolitiche del paziente si sono risolte.

Tradizionalmente, quando si inizia l’insulina SC, l’infusione di insulina IV viene interrotta due ore dopo. Tuttavia, negli ultimi anni, i tempi di avvio della SC sono diventati più controversi. Gli standard di cura dell'American Diabetes Association del 2019 raccomandano che la transizione dei pazienti dall'insulina IV a quella SC richieda la somministrazione di insulina basale 2-4 ore prima dell'interruzione dell'insulina endovenosa per prevenire il ripetersi di chetoacidosi e iperglicemia di rimbalzo. Tuttavia, il Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group del 2014 raccomanda di continuare la somministrazione di insulina basale a domicilio del paziente durante la gestione iniziale della DKA per prevenire l'iperglicemia di rimbalzo ed evitare di prolungare la durata della degenza. Diversi articoli recenti hanno esaminato la somministrazione precoce di insulina basale come terapia aggiuntiva alle infusioni di insulina IV per il trattamento dell’iperglicemia e della DKA.

Nel 2012, uno studio prospettico, randomizzato, controllato, monocentrico di Hsia et al. hanno confrontato l'infusione endovenosa di insulina con o senza somministrazione precoce di insulina glargine (dose = 0,25 U/kg) in 61 pazienti iperglicemici con diabete. Il quarantuno per cento (25/61) dei pazienti arruolati nello studio sono stati ricoverati con DKA. I pazienti che hanno ricevuto glargine precoce hanno avuto una minore prevalenza di iperglicemia di rimbalzo quando l'infusione di insulina è stata interrotta (gruppo sperimentale: 33% rispetto al gruppo di controllo: 93,5%; P < 0,001). La durata totale dell'infusione di insulina IV è stata simile nei due gruppi (gruppo di controllo: 35 ± 13 ore rispetto al gruppo sperimentale: 42 ± 24 ore). I livelli medi di glucosio nel sangue nel periodo di studio di 12 ore erano significativamente più bassi nel gruppo di intervento, mentre si sono verificate 3 misurazioni ipoglicemiche asintomatiche nel gruppo di controllo e nessuna nel gruppo di intervento.

Nel 2015, Doshi et al. hanno condotto uno studio prospettico, randomizzato e controllato in due centri su 40 pazienti ricoverati per DKA. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere precocemente insulina glargine (dose = 0,3 U/kg) o nessuna glargine in aggiunta alla terapia regolare. Quelli nel braccio iniziale dell'insulina glargine dovevano ricevere l'iniezione sottocutanea di glargine entro 2 ore dalla diagnosi. Ai pazienti del gruppo di controllo è stata somministrata insulina glargine una volta chiuso il gap anionico e l'infusione endovenosa di insulina è stata continuata per altre due ore. Non è stata riscontrata alcuna differenza nel tempo necessario alla chiusura del gap anionico, nella durata della degenza ospedaliera, nei ricoveri in terapia intensiva, nella durata della degenza in terapia intensiva e negli eventi ipoglicemici.

Nel 2015, Houshyar et al. hanno condotto uno studio controllato, prospettico, randomizzato, monocentrico su 40 pazienti ricoverati per DKA. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere insulina glargine precocemente (dose = 0,4 U/kg) o nessuna insulina glargine in aggiunta alla terapia abituale. Ai pazienti del gruppo di controllo è stata somministrata insulina glargine una volta chiuso il gap anionico. Non è stata riscontrata alcuna differenza nella durata dell'acidosi, nella durata della degenza ospedaliera o nei tassi di ipoglicemia. Si sono verificati tassi più elevati di iperglicemia dopo l'interruzione dell'infusione di insulina in coloro che non avevano ricevuto glargine precoce (il 51% contro il 35% delle misurazioni nel gruppo sperimentale ha mostrato un glucosio >8,3 mM o >150 mg/dL; p = 0,046) .

Rappaport et al. (2019) hanno condotto uno studio di coorte retrospettivo, monocentrico, su 106 ricoveri per DKA, confrontando l’inizio precoce e tardivo dell’insulina basale. I pazienti ammessi alla MICU che erano stati trattati con insulina basale a dosaggio domiciliare prima della risoluzione della DKA ed entro 24 ore dall'inizio dell'infusione di insulina IV (n = 33) sono stati confrontati con i pazienti che avevano iniziato l'insulina basale entro 6 ore prima o in qualsiasi momento dopo Interruzione dell'infusione di insulina IV (n = 73). Non è stata riscontrata alcuna differenza nel fallimento transitorio, nell'iperglicemia di rimbalzo, negli eventi di ipoglicemia, nel tempo necessario alla chiusura del gap anionico, nella durata della degenza in terapia intensiva o nella durata della degenza ospedaliera. È stata osservata una diminuzione statisticamente significativa del tempo di infusione di insulina IV (precoce: 13,8 ore vs tardiva: 17,1 ore, p = 0,04).

Come precedentemente sottolineato, studi randomizzati che utilizzano dosi di insulina basale basate sul peso hanno dimostrato che l’inizio precoce dell’insulina basale può prevenire l’iperglicemia di rimbalzo senza aumento dell’ipoglicemia. Uno studio retrospettivo ha dimostrato una diminuzione del tempo di infusione di insulina IV in coloro che avevano ricevuto insulina basale precoce rispetto a quelli che non l'avevano ricevuta. Questi studi hanno anche mostrato tendenze verso una degenza più breve in terapia intensiva e ospedaliera, chiusura del gap anionico e tempo per la risoluzione dell'acidosi, ma nessuno ha dimostrato significatività statistica. Tuttavia, nessuno studio prospettico ha esaminato la ripresa precoce dell'insulina basale domiciliare del paziente nel corso della DKA e non è attualmente noto se la ripresa di una parte o dell'intero regime basale domiciliare del paziente avrà un impatto sulla cura del paziente.

Conducendo uno studio prospettico che confronta l'inizio della somministrazione precoce di glargine alla dose domiciliare del paziente con gli attuali standard di cura, la somministrazione precoce può portare a una degenza più breve in terapia intensiva e ospedaliera, nonché a una durata più breve dell'acidosi. Ciò potrebbe garantire un notevole risparmio sui costi per l’istituzione e avvantaggiare i pazienti che necessitano di cure per questa grave complicanza del diabete.