Исследование по предотвращению ишемической болезни сердца (PRECAD)

Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АСЗС) является наиболее распространенной причиной смерти в мире и вносит существенный вклад в большинство смертей в мире. Значительные данные свидетельствуют о том, что поддержание оптимального уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) в сыворотке населения, начиная с раннего возраста, потенциально может снизить риск развития АСССЗ. Однако такая стратегия раннего начала терапии, снижающей уровень холестерина ЛПНП, представляет собой серьезный сдвиг парадигмы по сравнению с нынешней практикой, основанной на клинических руководствах. Широкое признание и внедрение этого подхода в медицинском сообществе, необходимое для получения пользы для населения, потребует рандомизированного клинического исследования, демонстрирующего пользу. Таким образом, исследователи начнут исследование PRECAD, в котором будет оцениваться снижение уровня ЛПНП в раннем взрослом возрасте путем измерения субклинического атеросклероза.

Значение субклинического атеросклероза было установлено в популяционных исследованиях. В когорте из >4000 субъектов в возрасте от 40 до 54 лет исследование прогрессирования раннего атеросклероза (PESA) показало, что у 63% бессимптомных участников наблюдался субклинический атеросклероз, и что он прогрессирует со временем. Субклинический атеросклероз был связан с сердечно-сосудистыми событиями на протяжении 10 лет наблюдения в исследовании CAFES-CAVE. Аналогичные результаты были получены в исследовании BioImage в когорте HRP, которое показало, что наличие бляшек, даже в бессимптомных фазах, улучшало реклассификацию риска и было независимо связано с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями в долгосрочном наблюдении. Следовательно, демонстрация предотвращения прогрессирования атеросклероза убедительно свидетельствует о будущей клинической пользе.

Уровень холестерина ЛПНП, даже на уровнях, которые в настоящее время считаются нормальными, независимо связан с наличием и степенью раннего системного атеросклероза при отсутствии основных сердечно-сосудистых факторов риска. Эти результаты подтверждают более эффективное снижение уровня ЛПНП для первичной профилактики.

Результаты многочисленных наблюдательных когортных исследований показали, что риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с увеличением воздействия повышенного уровня холестерина ЛПНП, независимо от других факторов риска, в зависимости от концентрации. В исследовании CARDIA, в котором участвовали взрослые в возрасте от 18 до 30 лет со средним сроком наблюдения 16 лет, риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний увеличивался по мере накопления воздействия холестерина ЛПНП. Кроме того, уровень холестерина ЛПНП предсказывает прогрессирование субклинического атеросклероза, измеряемого по шкале PESA, а прогрессирование субклинического атеросклероза предсказывает ИБС. Для составного события, включающего смерть от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда или несмертельный инсульт, обновленные исходы событий имеют следующее распределение по категориям оценки PESA: отсутствие заболевания (n=1536), количество событий = 10 (0,65%); очаговый (n=875), количество событий = 8 (0,91%); промежуточный (n=1112), количество событий = 13 (1,17%); генерализованный (n=547), количество событий = 13 (2,38%). Эти предварительные результаты, хотя и неопубликованные, дают основание полагать, что более высокий балл PESA предвещает более высокую частоту клинических событий.

При другом показателе бремени атеросклероза аналогичная связь между бременем атеросклероза и частотой клинических событий также наблюдалась в предварительных (неопубликованных) данных исследования BioImage. Связь между бременем атеросклероза и возникновением ИБС предлагает суррогатную конечную точку для ИБС, которая будет прогрессировать раньше, что позволяет провести гораздо более короткое исследование, которое убедительно оценит пользу первичной профилактики от поддержания низкого уровня холестерина ЛПНП, начиная с раннего возраста взрослой жизни.

Строгая диета и агрессивные изменения образа жизни связаны со снижением уровня холестерина ЛПНП, но приверженность, как правило, низкая. В прошлом году Всемирная организация здравоохранения включила новые стратегии, такие как полипиллы, в свой список основных лекарств, в ответ на ограничения, которые отсутствие соблюдения режима лечения накладывает на ведение пациентов, особенно в условиях профилактики.

Особенно сложно гарантировать приверженность лечению среди молодых групп населения из-за отсутствия осведомленности о рисках. Таким образом, необходимо реализовать новые стратегии, чтобы гарантировать соблюдение режима лечения в этих подгруппах населения. Инклизиран представляет собой небольшую интерферирующую РНК, которую медицинский работник вводит два раза в год (после начальной дозы и через 3 месяца) посредством подкожной инъекции, которая снижает выработку пропротеинконвертазы субтилизина-лексина типа 9 (PCSK9) в печени до низкого уровня холестерина ЛПНП. уровни. Это лечение оказалось безопасным, эффективным и хорошо переносимым среди различных групп населения и может представлять собой прекрасную возможность повысить приверженность лечению в условиях первичной профилактики.

Особого внимания требуют пациенты с семейной гиперхолестеринемией (СГ). Уровень ХС-ЛПНП в 2 раза выше у пациентов с гетерозиготной СГ и в 4-5 раз выше у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией по сравнению с общей популяцией. Учитывая высокие исходные уровни холестерина ЛПНП у пациентов с СГ, снижение уровня холестерина ЛПНП невозможно достичь только с помощью статинов. Инклисиран также показал эффективность у взрослых с СГ, получающих максимально переносимую терапию статинами с эзетимибом или без него.

Гипотеза заключается в том, что по сравнению с обычным лечением поддержание уровня ЛПНП ниже 55 мг/дл, начиная с раннего взрослого возраста (30-50 лет), в дополнение к строгому контролю других факторов риска, уменьшит прогрессирование общего бремени атеросклероза. .