Zkouška Prevence ischemické choroby srdeční (PRECAD)

Aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (ASCVD) je nejčastější příčinou úmrtí na světě a významně přispívá k většině světových úmrtí. Podstatné údaje naznačují, že udržování optimálního populačního sérového lipoproteinového cholesterolu s nízkou hustotou (LDL-C), počínaje raným věkem, má potenciál snížit riziko výskytu ASCVD. Tato strategie časného zahájení terapií snižujících LDL-C by však představovala zásadní posun paradigmatu od současné praxe založené na doporučeních. Široké přijetí a implementace tohoto přístupu v lékařské komunitě nezbytné pro získání populačního přínosu bude vyžadovat randomizovanou klinickou studii prokazující přínos. Vědci tedy zahájí studii PRECAD, která hodnotí snížení LDL-C v raném věku dospělých prostřednictvím měření subklinické aterosklerózy.

Význam subklinické aterosklerózy byl prokázán v populačních studiích. V kohortě > 4 000 subjektů ve věku 40–54 let studie Progrese časné aterosklerózy (PESA) ukázala, že 63 % asymptomatických účastníků vykazovalo subklinickou aterosklerózu a že s časem progreduje. Subklinická ateroskleróza byla spojena s kardiovaskulárními příhodami během 10 let sledování ve studii CAFES-CAVE. Podobné nálezy byly hlášeny ze studie BioImage v kohortě HRP ukázaly, že přítomnost plaku, dokonce i v asymptomatických fázích, zlepšila reklasifikaci rizika a byla nezávisle spojena s nežádoucími kardiovaskulárními příhodami v dlouhodobém sledování. Prokázání prevence progrese aterosklerózy tedy silně naznačuje budoucí klinický přínos.

LDL-C, dokonce i na hladinách, které jsou v současnosti považovány za normální, je nezávisle spojena s přítomností a rozsahem časné systémové aterosklerózy při absenci hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Tato zjištění podporují účinnější snižování LDL-C pro primární prevenci.

Výzkum z mnoha observačních kohortových studií ukázal, že riziko kardiovaskulárních onemocnění se zvyšuje se zvýšenou expozicí zvýšenému LDL-C, nezávisle na jiných rizikových faktorech, v závislosti na koncentraci. Ve studii CARDIA, do které byli zařazeni dospělí ve věku 18–30 let s mediánem 16letého sledování, se riziko kardiovaskulárních onemocnění zvýšilo se zvýšením akumulace expozice LDL-C. Hladina LDL-C dále předpovídá progresi subklinické aterosklerózy měřenou skóre PESA a progrese subklinické aterosklerózy předpovídá CHD. U složené události smrti ze všech příčin, nefatálního infarktu myokardu nebo nefatální cévní mozkové příhody mají aktualizované výsledky událostí následující rozdělení napříč kategoriemi skóre PESA: žádné onemocnění (n=1 536), počet příhod = 10 (0,65 %); fokální (n=875), počet událostí = 8 (0,91 %); meziprodukt (n = 1 112), počet událostí = 13 (1,17 %); zobecněno (n=547), počet událostí = 13 (2,38 %). Tyto předběžné výsledky, i když nebyly publikovány, poskytují zdůvodnění, že vyšší skóre PESA předznamenává vyšší četnost klinických příhod.

Při jiném zobrazovacím skóre zátěže aterosklerózou byla v předběžných (nepublikovaných) datech studie BioImage pozorována podobná souvislost mezi zátěží aterosklerózou a četností klinických příhod. Spojení mezi zátěží aterosklerózy a incidentem ICHS nabízí náhradní koncový bod pro ICHS, který bude progredovat dříve, což umožňuje mnohem kratší studii, která přesvědčivě posoudí primární preventivní přínos udržování nízké hladiny LDL-C již v rané dospělosti.

Přísná dieta a agresivní změny životního stylu jsou spojeny se snížením LDL-C, ale dodržování je obecně špatné. V posledním roce zařadila Světová zdravotnická organizace na svůj seznam základních léků nové strategie, jako je polypilulka, v reakci na omezení, která nedostatek dodržování klade na management pacientů, zejména v rámci prevence.

Obzvláště obtížné je zaručit dodržování u mladé populace kvůli absenci povědomí o riziku. Proto by měly být implementovány nové strategie, které zaručí adherenci v těchto podskupinách populace. Inclisiran je malá interferující RNA podávaná dvakrát ročně (po úvodních a 3měsíčních dávkách) zdravotnickým pracovníkem subkutánní injekcí, která snižuje produkci proprotein konvertázy subtilisin-lexin typu 9 (PCSK9) v játrech na nízkou hladinu LDL-C úrovně. Tato léčba se ukázala jako bezpečná, účinná a dobře tolerovaná u různorodé populace a mohla by představovat skvělou příležitost ke zvýšení adherence v nastavení primární prevence.

Populaci vyžadující zvláštní pozornost jsou pacienti s familiární hypercholesterolemií (FH). LDL-C je 2krát vyšší u pacientů s heterozygotní FH a 4-5krát vyšší u pacientů s homozygotní familiární hypercholesterolémií ve srovnání s běžnou populací. Na základě vysokých výchozích hladin LDL-C u pacientů s FH nemusí být snížení LDL-C dosaženo samotnými statiny. Inclisiran se také ukázal jako účinný u dospělých s FH, kteří jsou léčeni maximálně tolerovanou terapií statiny s ezetimibem nebo bez něj.

Hypotézou je, že ve srovnání s obvyklou péčí, udržování LDL-C pod 55 mg/dl, počínaje raným dospělým rokem (30-50 let), spolu s přísnou kontrolou dalších rizikových faktorů, sníží progresi celkové zátěže aterosklerózou. .