Die Studie zur Prävention koronarer Herzkrankheit (PRECAD)

Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) sind die häufigste Todesursache weltweit und für die Mehrzahl der Todesfälle weltweit verantwortlich. Umfangreiche Daten deuten darauf hin, dass die Aufrechterhaltung eines optimalen Bevölkerungsserums mit niedrigem Dichte-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) bereits in jungen Jahren das Risiko einer ASCVD-Erkrankung senken kann. Diese Strategie des frühen Beginns von LDL-C-senkenden Therapien würde jedoch einen großen Paradigmenwechsel gegenüber der aktuellen leitlinienbasierten Praxis darstellen. Eine weitreichende Akzeptanz und Umsetzung dieses Ansatzes in der medizinischen Gemeinschaft, die für einen Nutzen für die Bevölkerung erforderlich ist, erfordert eine randomisierte klinische Studie, die den Nutzen nachweist. Daher werden die Forscher mit der Studie PRECAD beginnen, die die LDL-C-Senkung im frühen Erwachsenenalter durch Messungen der subklinischen Atherosklerose bewertet.

Die Bedeutung der subklinischen Atherosklerose wurde in bevölkerungsbasierten Studien nachgewiesen. In einer Kohorte von mehr als 4.000 Probanden im Alter zwischen 40 und 54 Jahren zeigte die Studie „Progression of Early Atherosclerosis“ (PESA), dass 63 % der asymptomatischen Teilnehmer eine subklinische Atherosklerose aufwiesen und dass diese mit der Zeit fortschreitet. Subklinische Atherosklerose war in der CAFES-CAVE-Studie über einen Zeitraum von 10 Jahren mit kardiovaskulären Ereignissen verbunden. Ähnliche Ergebnisse wurden aus der BioImage-Studie in der HRP-Kohorte gemeldet und zeigten, dass das Vorhandensein von Plaque, selbst in asymptomatischen Phasen, die Neuklassifizierung des Risikos verbesserte und in der Langzeitnachbeobachtung unabhängig mit unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen assoziiert war. Daher ist der Nachweis der Prävention des Fortschreitens der Atherosklerose ein starker Hinweis auf einen künftigen klinischen Nutzen.

Selbst bei derzeit als normal geltenden Werten ist LDL-C unabhängig mit dem Vorhandensein und Ausmaß einer frühen systemischen Atherosklerose verbunden, sofern keine größeren kardiovaskulären Risikofaktoren vorliegen. Diese Ergebnisse sprechen für eine wirksamere LDL-C-Senkung zur Primärprävention.

Untersuchungen aus mehreren Beobachtungskohortenstudien haben gezeigt, dass das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit zunehmender Exposition gegenüber erhöhtem LDL-C steigt, unabhängig von anderen Risikofaktoren und konzentrationsabhängig. In der CARDIA-Studie, an der Erwachsene im Alter von 18 bis 30 Jahren mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 16 Jahren teilnahmen, stieg das Risiko für das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit zunehmender Anhäufung der LDL-C-Exposition. Darüber hinaus sagt der LDL-C-Spiegel das Fortschreiten der subklinischen Atherosklerose voraus, gemessen anhand des PESA-Scores, und das Fortschreiten der subklinischen Atherosklerose sagt KHK voraus. Für das zusammengesetzte Ereignis „Tod jeglicher Ursache“, „nicht tödlicher Myokardinfarkt“ oder „nicht tödlicher Schlaganfall“ weisen die aktualisierten Ereignisergebnisse die folgende Verteilung über die PESA-Score-Kategorien auf: keine Krankheit (n = 1.536), Anzahl der Ereignisse = 10 (0,65 %); Schwerpunkt (n=875), Anzahl der Ereignisse = 8 (0,91 %); Mittelstufe (n=1.112), Anzahl der Ereignisse = 13 (1,17 %); verallgemeinert (n=547), Anzahl Ereignisse = 13 (2,38 %). Obwohl diese vorläufigen Ergebnisse unveröffentlicht sind, liefern sie eine Begründung dafür, dass ein höherer PESA-Wert auf eine höhere Rate klinischer Ereignisse hindeutet.

Unter einem anderen Bildgebungs-Score der Atherosklerose-Belastung wurde ein ähnlicher Zusammenhang zwischen der Atherosklerose-Belastung und der klinischen Ereignisrate auch in den vorläufigen (unveröffentlichten) Daten der BioImage-Studie beobachtet. Der Zusammenhang zwischen der Atheroskleroselast und dem Vorfall einer koronaren Herzkrankheit bietet einen Ersatzendpunkt für eine koronare Herzkrankheit, die früher fortschreitet, was eine viel kürzere Studie ermöglicht, in der der primäre Präventionsvorteil der Aufrechterhaltung eines niedrigen LDL-C-Werts ab dem frühen Erwachsenenleben überzeugend bewertet wird.

Eine strenge Ernährung und aggressive Änderungen des Lebensstils sind mit einer LDL-C-Senkung verbunden, die Einhaltung ist jedoch im Allgemeinen schlecht. Im letzten Jahr hat die Weltgesundheitsorganisation neue Strategien wie die Polypille in ihre Liste der unentbehrlichen Arzneimittel aufgenommen, als Reaktion auf die Einschränkungen, die mangelnde Therapietreue bei der Behandlung von Patienten, insbesondere im Rahmen der Prävention, mit sich bringt.

Aufgrund des fehlenden Risikobewusstseins ist es besonders schwierig, die Einhaltung bei jungen Bevölkerungsgruppen zu gewährleisten. Daher sollten neue Strategien umgesetzt werden, um die Einhaltung in diesen Bevölkerungsuntergruppen zu gewährleisten. Inclisiran ist eine kleine interferierende RNA, die zweimal jährlich (nach der ersten und dreimonatigen Dosis) von medizinischem Fachpersonal durch subkutane Injektion verabreicht wird und die Produktion der Proproteinkonvertase Subtilisin-Lexin Typ 9 (PCSK9) in der Leber auf einen niedrigen LDL-C-Wert senkt Ebenen. Diese Behandlung hat sich in einer vielfältigen Bevölkerung als sicher, wirksam und gut verträglich erwiesen und könnte eine große Chance darstellen, die Therapietreue im Rahmen der Primärprävention zu erhöhen.

Eine Patientengruppe, die besondere Aufmerksamkeit erfordert, sind Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie (FH). Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist LDL-C bei Patienten mit heterozygoter FH 2-mal höher und bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie 4-5-mal höher. Aufgrund der hohen Ausgangs-LDL-C-Werte bei FH-Patienten kann eine Senkung des LDL-C-Werts mit Statinen allein möglicherweise nicht erreicht werden. Inclisiran hat sich auch bei Erwachsenen mit FH als wirksam erwiesen, die mit einer maximal verträglichen Statintherapie mit oder ohne Ezetimib behandelt wurden.

Die Hypothese ist, dass im Vergleich zur üblichen Pflege die Aufrechterhaltung eines LDL-C-Werts unter 55 mg/dl ab dem frühen Erwachsenenalter (30–50 Jahre) zusätzlich zu einer strikten Kontrolle anderer Risikofaktoren das Fortschreiten der gesamten Arteriosklerosebelastung verringern wird .