Связь между функцией диафрагмы, оцениваемой с помощью ультразвука, и успешностью отлучения от аппарата ИВЛ у пациентов в отделении интенсивной терапии (ICU)

Диафрагма – это самая важная мышца, участвующая в работе дыхательной системы, и она единолично отвечает примерно за 65-80% жизненной ёмкости лёгких. При её сокращении увеличивается объём грудной полости, что приводит к снижению внутригрудного давления и позволяет воздуху из атмосферы поступать в альвеолы. Атрофия диафрагмы начинается уже в первые часы проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Исследования на животных показали, что длительная искусственная вентиляция лёгких приводит к дисфункции диафрагмы – состоянию, определяемому как вентилятор-индуцированная дисфункция диафрагмы (ВИДД). Ультразвуковая оценка диафрагмы показала снижение силы диафрагмы на 32% в течение первых 72 часов.

Оценка функции диафрагмы имеет решающее значение для прогнозирования успеха отлучения от ИВЛ. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это практичный, безопасный, неинвазивный метод у постели больного, который обеспечивает получение результатов в реальном времени и позволяет проводить как морфологическую, так и функциональную оценку диафрагмы. Возможность оценки сокращения диафрагмы одновременно позволяет измерять и отслеживать толщину диафрагмы. Это также клинически полезно для диагностики дисфункции диафрагмы и паралича диафрагмы.

Целью данного исследования была оценка взаимосвязи между функцией диафрагмы, оцениваемой с помощью ультразвукового исследования, и успехом отлучения от ИВЛ у интубированных пациентов, наблюдаемых в отделении интенсивной терапии.

У пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, которые получали инвазивную искусственную вентиляцию лёгких не менее 24 часов, были включены в исследование, были признаны готовыми к процессу отлучения лечащим врачом независимо от протокола исследования и имели адекватную когнитивную функцию, исследователем перед отключением от аппарата ИВЛ, пока пациент находился в режиме спонтанного дыхания (вентиляция с поддержкой давлением, PSV), были измерены следующие параметры: частота дыхания, минутная вентиляция, дыхательный объём, максимальное инспираторное давление (MIP), индекс быстрого поверхностного дыхания (RSBI), давление окклюзии дыхательных путей за 100 мс (P0.1), отношение PaO₂/FiO₂, PaCO₂, интегрированный индекс отлучения (IWI), а также статическая и динамическая податливость лёгких.

После 30-минутного периода стабилизации пациенту объяснили запланированные процедуры, а изголовье кровати было поднято на 30 градусов. С использованием ультразвукового аппарата, обычно применяемого в нашей клинике, ультразвуковое исследование диафрагмы было проведено опытным клиницистом и исследователем. Линейный датчик был размещён на грудной стенке вдоль правой передней и средней подмышечной линий в 8-9 межреберьях над зоной аппозиции, и для визуализации правого купола диафрагмы в виде трёхслойной структуры, состоящей из двух параллельных эхогенных линий (диафрагмальной плевры и брюшинной мембраны) с гипоэхогенной структурой между ними (самой мышцы), использовалось В-режимное сканирование.

Толщина диафрагмы в конце вдоха (TEI) и в конце выдоха (TEE) измерялась во время спонтанного дыхания пациента. Было получено три измерения, и было рассчитано среднее значение. Используя эти средние значения, фракция утолщения диафрагмы (DTF) была рассчитана по формуле:

DTF = [(TEI - TEE) / TEE] × 100.

Затем выпуклый датчик был размещён по правой среднеключичной линии под реберной дугой вдоль края рёбер, и движение диафрагмы визуализировалось с помощью М-режимного ультразвукового исследования. Измерялась амплитуда экскурсии диафрагмы, было получено три измерения и записано среднее значение.

Пациенты, которые успешно завершили 30-минутную пробу спонтанного дыхания (SBT) в режиме PSV, были экстубированы. Отлучение считалось успешным у пациентов, которые могли поддерживать спонтанное дыхание в течение 48 часов без поддержки аппарата ИВЛ. Пациенты, которые поддерживали эффективное спонтанное дыхание без механической поддержки более 48 часов, были отнесены к группе успешного отлучения, тогда как те, которым потребовалась реинтубация и возврат к искусственной вентиляции лёгких в любой момент процесса отлучения, были отнесены к группе неуспешного отлучения.