Влияние чрескожной электрической стимуляции на пациентов с хронической тендинопатией надостной мышцы

Будут созданы четыре исследовательские группы, которые составят ветви клинического исследования.

Интервенционная группа 1 (EP + PENS + TE)

Эта группа будет состоять из лиц с хроническим супраспинальным тендинопатием, которые получат лечение, включающее четыре сеанса чрескожной электрической стимуляции (по одному сеансу в неделю) с использованием двойного подхода: воздействие на супраспинальное сухожилие (с использованием электрического режима EP — чрескожного электролиза) и на подмышечный и надлопаточный нервы (с использованием электрического режима PENS), вместе с программой терапевтических упражнений (TE), направленной на укрепление плечевого суставного комплекса.

Для локализации целевых структур в пораженном плече — супраспинального сухожилия и подмышечного и надлопаточного нервов — будет использоваться ультразвуковой аппарат Logiq E R8 (General Electric®) с датчиком L4-12T-RS.

Программа электрической стимуляции (EP и PENS) будет применяться один раз в неделю в течение четырех недель. Программа упражнений будет выполняться в течение 12 недель дома под контролируемым процессом инструктажа и руководства как по упражнениям, так и по предписанной дозировке. Для обеспечения безопасности лечения, особенно в случае чрескожной электрической стимуляции, будет внедрен и поддерживаться протокол отчетности и мониторинга побочных эффектов до 30 дней после последнего вмешательства.

EP будет выполняться с использованием системы EPTE® Bipolar под ультразвуковым контролем, с датчиком, расположенным продольно над супраспинальным сухожилием. Игла (отрицательный электрод) от Agupunt® (Барселона, Испания) размером 0,30 × 40 мм будет введена чрескожно под приблизительным углом 45° относительно поверхности пациента. Адгезивный электрод размером 5 × 5 см (положительный электрод) будет размещен вдоль пути сухожилие-мышца для замыкания электрической цепи. Будет применен постоянный ток интенсивностью 350 мкА в течение 80 с, с тремя депозитами электрического заряда в разных траекториях в пределах структурно пораженной области супраспинального сухожилия. Эта интенсивность на уровне микротока создает минимальное электрическое ощущение, которое едва заметно и не связано с болью.

Пациент будет размещен в положении лежа на спине, с верхней конечностью во внутренней ротации и рукой, расположенной между ипсилатеральной ягодицей и лечебным столом. Если пациент не может поддерживать это положение из-за самой патологии, верхняя конечность будет размещена в наиболее переносимом положении внутренней ротации плеча.

PENS будет применен сразу после этого с использованием системы EPTE® Bipolar под ультразвуковым контролем. Для идентификации подмышечного нерва ультразвуковой датчик будет размещен продольно вдоль плечевой кости над средней-задней дельтовидной мышцей. Для идентификации надлопаточного нерва датчик будет размещен продольно над супраспинальной мышцей, чтобы визуализировать, от поверхностного к глубокому, трапециевидную мышцу, супраспинальную мышцу и надлопаточный нерв в надлопаточной ямке. Пациент будет размещен в положении лежа на животе с плечами под углом 90° отведения и согнутыми локтями.

В обоих случаях игла Agupunt® (Барселона, Испания) размером 0,30 × 60 мм будет введена чрескожно под приблизительным углом 45°–55° относительно поверхности пациента и позиционирована как можно ближе к нерву. В этом случае, поскольку используется симметричный бифазный ток без полярного заряда, каждый электрод будет подключен к игле для замыкания цепи.

Для подтверждения правильного размещения иглы каждый нерв будет стимулироваться с помощью указателя несколькими электрическими импульсами с частотой 5 Гц. Размещение иглы будет считаться адекватным, если электрическая стимуляция указателем вызывает видимое мышечное сокращение в иннервируемых мышцах. Затем цепь будет подключена, и будет применен симметричный бифазный прямоугольный ток с частотой 12 Гц в течение 16 минут, с интенсивностью, отрегулированной для создания максимально возможного мышечного сокращения без возникновения боли.

12-недельная домашняя программа упражнений направлена на восстановление безболезненной подвижности и улучшение стабильности плеча с помощью упражнений, предназначенных для укрепления ротаторной манжеты и лопаточных мышц. Она состоит из трех фаз и в общей сложности 16 упражнений, которые будут постепенно комбинироваться для завершения тренировочной последовательности. Упражнения для каждой фазы будут предоставлены участникам в письменном и аудиовизуальном форматах. Пациенты будут выполнять три сеанса в неделю. Соблюдение режима упражнений будет регистрироваться с использованием дневника упражнений.

Эта программа была разработана на основе двух систематических обзоров клинических исследований, проведенных нашей исследовательской группой, с несколькими целями: категоризировать типы упражнений, используемых в терапевтических программах, с особым вниманием к упражнениям, выполняемым с эластичными лентами; и оценить эффекты домашних программ упражнений по сравнению с контролируемыми упражнениями у пациентов с хронической тендинопатией ротаторной манжеты.

В течение всего периода вмешательства будут проводиться несколько очных сессий инструктажа, обучения и контроля, совпадающих с сеансами электрической стимуляции. С помощью физиотерапевта и аудиовизуальных материалов каждый пациент изучит упражнения и методологию, отработает их и разрешит любые возникающие вопросы.

Для облегчения соблюдения и выполнения программы дома участники получат список упражнений с QR-кодом, ведущим к видео, демонстрирующему упражнения, которые необходимо выполнять на каждой фазе. Таким образом, пациенту нужно будет только воспроизвести видео и имитировать упражнения в соответствии с предписанным режимом. Кроме того, они получат информационный лист, описывающий прогрессию по фазам и технические детали: (i) максимальный уровень боли во время упражнения и в течение следующих 24 часов ≤ 5/10; и (ii) уровень воспринимаемого усилия, связанного с повторениями упражнений, равный 7/10 по числовой шкале.

Согласно этому последнему условию, будет использоваться смешанная модель повторений, в которой участники будут выполнять один подход до 15 повторений, всегда поддерживая значение 7/10 по шкале оценки воспринимаемого усилия (RPE). Эти пороги не соответствуют напрямую процентам от одноповторного максимума (1RM), но они считаются валидными для назначения терапевтических упражнений пациентам с болью. Нагрузка будет корректироваться в соответствии с указанным ориентиром путем изменения натяжения и сопротивления эластичной ленты. В любом случае, если пациент сообщает о более высоком воспринимаемом усилии или уровне боли, нагрузка будет скорректирована для поддержания значений в указанном диапазоне.

Интервенционная группа 2 (EP + плацебо PENS + TE)

Пациенты, назначенные в эту группу, получат четыре сеанса EP в тех же условиях, что описаны в предыдущей группе, вместе с четырьмя сеансами плацебо PENS. Аналогично, программа электрической стимуляции (EP и плацебо PENS) будет применяться один раз в неделю. Программа упражнений также будет выполняться в течение 12 недель (три сеанса в неделю) и будет включать тот же процесс руководства и обучения, описанный в предыдущей группе.

В случае плацебо PENS положение пациента и процедура будут идентичны описанным в Группе 1, но без применения электрического тока. Игла будет подключена к стимулирующему устройству с той же продолжительностью лечения, но без регулировки интенсивности, так что свет устройства и акустический сигнал в конце лечения будут происходить таким же образом. Этот плацебо-метод использовался в других исследованиях с имитацией чрескожной стимуляции.

Интервенционная группа 3 (плацебо EP + PENS + TE)

Пациенты, назначенные в эту группу, получат четыре сеанса плацебо EP и четыре сеанса PENS в условиях, описанных в предыдущей группе. Аналогично, программа электрической стимуляции (плацебо EP и PENS) будет применяться один раз в неделю. Программа упражнений также будет выполняться в течение 12 недель (три сеанса в неделю) и будет включать тот же процесс руководства и обучения, описанный в предыдущей группе.

В случае плацебо EP положение пациента и процедура будут идентичны описанным в Группе 1, но без применения электрического тока. Игла будет подключена к стимулирующему устройству с той же продолжительностью лечения, но без регулировки интенсивности, так что свет устройства и акустический сигнал в конце лечения будут происходить таким же образом. Этот плацебо-метод использовался в других исследованиях с имитацией чрескожной стимуляции.

Контрольная группа (плацебо EP + плацебо PENS + TE)

Пациенты, назначенные в эту группу, получат четыре сеанса плацебо EP и четыре сеанса плацебо PENS в тех же условиях, что описаны в Экспериментальной группе 1. Аналогично, программа плацебо электрической стимуляции будет применяться один раз в неделю. Программа упражнений также будет выполняться дома в течение 12 недель (три сеанса в неделю) и будет включать тот же процесс руководства и обучения, описанный в предыдущей группе.

В случае плацебо EP и плацебо PENS положение пациента и процедура также будут идентичны, но без применения электрического тока. Иглы будут подключены к стимулирующему устройству на ту же продолжительность лечения, но без регулировки интенсивности, так что свет устройства и акустический сигнал в конце лечения будут происходить таким же образом.