Efeitos da Estimulação Elétrica Percutânea em Pacientes com Tendinopatia Crónica do Supraespinal

Serão estabelecidos quatro grupos de estudo, constituindo os braços do ensaio clínico.

Grupo de Intervenção 1 (EP + PENS + TE)

Este grupo será constituído por indivíduos com tendinopatia crónica do supraespinhoso que receberão um tratamento composto por quatro sessões de estimulação elétrica percutânea (uma sessão por semana) utilizando uma abordagem dupla: aplicada ao tendão do supraespinhoso (utilizando a modalidade elétrica EP - eletrólise percutânea) e aos nervos axilar e supraescapular (utilizando a modalidade elétrica PENS), juntamente com um programa de exercício terapêutico (TE) destinado a fortalecer o complexo articular do ombro.

Para a localização das estruturas-alvo no ombro afetado - o tendão do supraespinhoso e os nervos axilar e supraescapular - será utilizado um dispositivo de ultrassom Logiq E R8 (General Electric®) com um transdutor L4-12T-RS.

O programa de estimulação elétrica (EP e PENS) será aplicado uma vez por semana durante quatro semanas. O programa de exercícios será realizado durante 12 semanas em casa, com um processo supervisionado de instrução e orientação relativamente tanto aos exercícios como à dosagem prescrita. Para garantir a segurança do tratamento, particularmente no caso da estimulação elétrica percutânea, será implementado e mantido um protocolo de notificação e monitorização de efeitos adversos até 30 dias após a última intervenção.

O EP será realizado utilizando o sistema EPTE® Bipolar sob orientação de ultrassom, com a sonda posicionada longitudinalmente sobre o tendão do supraespinhoso. Uma agulha (eletrodo negativo) da Agupunt® (Barcelona, Espanha), medindo 0,30 × 40 mm, será inserida percutaneamente num ângulo aproximado de 45° em relação à superfície do paciente. Um eletrodo adesivo de 5 × 5 cm (eletrodo positivo) será colocado ao longo do trajeto tendão-músculo para fechar o circuito elétrico. Será aplicada uma corrente contínua de 350 µA de intensidade durante 80 s, com três depósitos de carga elétrica em trajetórias diferentes dentro da área estruturalmente afetada do tendão do supraespinhoso. Esta intensidade de nível de microcorrente produz uma sensação elétrica mínima que é quase impercetível e não está associada a dor.

O paciente será colocado em decúbito dorsal, com o membro superior em rotação interna e a mão posicionada entre o glúteo ipsilateral e a mesa de tratamento. Se o paciente não conseguir manter esta posição devido à própria patologia, o membro superior será colocado na posição mais tolerável de rotação interna do ombro.

O PENS será aplicado imediatamente a seguir utilizando o sistema EPTE® Bipolar sob orientação de ultrassom. Para identificação do nervo axilar, a sonda de ultrassom será colocada longitudinalmente ao longo do úmero sobre o músculo deltoide médio-posterior. Para identificação do nervo supraescapular, a sonda será colocada longitudinalmente sobre o músculo supraespinhoso de forma a visualizar, de superficial a profundo, o músculo trapézio, o músculo supraespinhoso e o nervo supraescapular dentro da fossa supraespinhosa. O paciente será colocado em decúbito ventral com os ombros a 90° de abdução e os cotovelos fletidos.

Em ambos os casos, uma agulha Agupunt® (Barcelona, Espanha) medindo 0,30 × 60 mm será inserida percutaneamente num ângulo aproximado de 45°-55° em relação à superfície do paciente e posicionada o mais próximo possível do nervo. Neste caso, como é utilizada uma corrente bifásica simétrica sem carga polar, cada eletrodo será ligado a uma agulha para fechar o circuito.

Para confirmar o posicionamento correto da agulha, cada nervo será estimulado utilizando um ponteiro com vários impulsos elétricos a uma frequência de 5 Hz. O posicionamento da agulha será considerado adequado se a estimulação elétrica com o ponteiro produzir uma contração muscular visível nos músculos inervados. Posteriormente, o circuito será ligado e será aplicada uma corrente retangular bifásica simétrica a uma frequência de 12 Hz durante 16 minutos, com uma intensidade ajustada para produzir a contração muscular mais forte possível sem causar dor.

O programa de exercícios domiciliários de 12 semanas visa restaurar a mobilidade sem dor e melhorar a estabilidade do ombro através de exercícios concebidos para fortalecer o manguito rotador e os músculos escapulares. Consiste em três fases e um total de 16 exercícios, que serão progressivamente combinados para completar a sequência de treino. Os exercícios de cada fase serão fornecidos aos participantes em formatos escrito e audiovisual. Os pacientes realizarão três sessões por semana. A adesão ao exercício será registada utilizando um diário de exercícios.

Este programa foi concebido seguindo duas revisões sistemáticas de ensaios clínicos realizadas pelo nosso grupo de investigação, com vários objetivos: categorizar os tipos de exercícios utilizados em programas terapêuticos, com um foco particular naqueles realizados com bandas elásticas; e avaliar os efeitos de programas de exercícios domiciliários em comparação com exercícios supervisionados em pacientes com tendinopatia crónica do manguito rotador.

Várias sessões presenciais de instrução, aprendizagem e supervisão serão realizadas ao longo do período de intervenção, coincidindo com as sessões de estimulação elétrica. Com a assistência do fisioterapeuta e dos materiais audiovisuais, cada paciente aprenderá os exercícios e a metodologia, praticá-los-á e resolverá quaisquer dúvidas que possam surgir.

Para facilitar a adesão e a execução do programa em casa, os participantes receberão uma lista de exercícios com um código QR que liga a um vídeo demonstrando os exercícios a realizar em cada fase. Desta forma, o paciente apenas precisará de reproduzir o vídeo e imitar os exercícios de acordo com o regime prescrito. Além disso, receberão uma folha informativa descrevendo a progressão entre fases e os detalhes técnicos: (i) nível máximo de dor durante o exercício e durante as 24 horas seguintes ≤ 5/10; e (ii) nível de esforço percebido associado às repetições do exercício igual a 7/10 numa escala numérica.

De acordo com esta última condição, será utilizado um modelo misto de repetição, no qual os participantes realizarão uma única série de até 15 repetições, mantendo sempre um valor de 7/10 de acordo com a Escala de Esforço Percebido (RPE). Estes limiares não correspondem diretamente a percentagens de uma repetição máxima (1RM), mas foram considerados válidos para prescrever exercício terapêutico em pacientes com dor. A carga será ajustada de acordo com a referência indicada modificando a tensão e a resistência da banda elástica. Em qualquer caso, se o paciente referir um maior esforço percebido ou nível de dor, a carga será ajustada para manter os valores dentro do intervalo indicado.

Grupo de Intervenção 2 (EP + PENS placebo + TE)

Os pacientes atribuídos a este grupo receberão quatro sessões de EP nas mesmas condições descritas no grupo anterior, juntamente com quatro sessões de PENS placebo. Da mesma forma, o programa de estimulação elétrica (EP e PENS placebo) será aplicado uma vez por semana. O programa de exercícios também será realizado durante 12 semanas (três sessões por semana) e incluirá o mesmo processo de orientação e aprendizagem descrito no grupo anterior.

No caso do PENS placebo, a posição do paciente e o procedimento serão idênticos aos descritos no Grupo 1, embora sem a aplicação de corrente elétrica. A agulha será ligada ao dispositivo de estimulação com a mesma duração de tratamento, mas sem ajuste de intensidade, de modo que a luz do dispositivo e o sinal acústico no final do tratamento ocorrerão da mesma forma. Este método placebo tem sido utilizado noutros estudos com estimulação percutânea simulada.

Grupo de Intervenção 3 (EP placebo + PENS + TE)

Os pacientes atribuídos a este grupo receberão quatro sessões de EP placebo e quatro sessões de PENS nas condições descritas no grupo anterior. Da mesma forma, o programa de estimulação elétrica (EP placebo e PENS) será aplicado uma vez por semana. O programa de exercícios também será realizado durante 12 semanas (três sessões por semana) e incluirá o mesmo processo de orientação e aprendizagem descrito no grupo anterior.

No caso do EP placebo, a posição do paciente e o procedimento serão idênticos aos descritos no Grupo 1, embora sem a aplicação de corrente elétrica. A agulha será ligada ao dispositivo de estimulação com a mesma duração de tratamento, mas sem ajuste de intensidade, de modo que a luz do dispositivo e o sinal acústico no final do tratamento ocorrerão da mesma forma. Este método placebo tem sido utilizado noutros estudos com estimulação percutânea simulada.

Grupo de Controlo (EP placebo + PENS placebo + TE)

Os pacientes atribuídos a este grupo receberão quatro sessões de EP placebo e quatro sessões de PENS placebo nas mesmas condições descritas no Grupo Experimental 1. Da mesma forma, o programa de estimulação elétrica placebo será aplicado uma vez por semana. O programa de exercícios também será realizado em casa durante 12 semanas (três sessões por semana) e incluirá o mesmo processo de orientação e aprendizagem descrito no grupo anterior.

No caso do EP placebo e do PENS placebo, a posição do paciente e o procedimento também serão idênticos, mas sem a aplicação de corrente elétrica. As agulhas serão ligadas ao dispositivo de estimulação pela mesma duração de tratamento, mas sem ajuste de intensidade, de modo que a luz do dispositivo e o sinal acústico no final do tratamento ocorrerão da mesma forma.