Účinky perkutánní elektrické stimulace u pacientů s chronickou supraspinátovou tendinopatií

Bude zřízeno čtyři studijní skupiny, které budou představovat ramena klinického hodnocení.

Intervenční skupina 1 (EP + PENS + TE)

Tato skupina se bude skládat z osob s chronickou tendinopatií musculus supraspinatus, které budou podstupovat léčbu sestávající ze čtyř sezení perkutánní elektrické stimulace (jedno sezení týdně) pomocí dvojího přístupu: aplikované na šlachu musculus supraspinatus (pomocí elektrické modality EP – perkutánní elektrolýza) a na axilární a supraskapulární nervy (pomocí elektrické modality PENS), společně s programem terapeutického cvičení (TE) zaměřeným na posílení komplexu ramenního kloubu.

Pro lokalizaci cílových struktur v postiženém rameni – šlachy musculus supraspinatus a axilárního a supraskapulárního nervu – bude použit ultrazvukový přístroj Logiq E R8 (General Electric®) s převodníkem L4-12T-RS.

Program elektrické stimulace (EP a PENS) bude aplikován jednou týdně po dobu čtyř týdnů. Cvičební program bude prováděn 12 týdnů doma, s řízeným procesem instruktáže a vedení ohledně jak cvičení, tak předepsaného dávkování. Pro zajištění bezpečnosti léčby, zejména v případě perkutánní elektrické stimulace, bude zaveden a udržován protokol pro hlášení a sledování nežádoucích účinků až do 30 dnů po poslední intervenci.

EP bude provedeno pomocí systému EPTE® Bipolar pod ultrazvukovou kontrolou, s sondou umístěnou podélně nad šlachou musculus supraspinatus. Jehla (záporná elektroda) od Agupunt® (Barcelona, Španělsko) o rozměrech 0,30 × 40 mm bude zavedena perkutánně pod přibližným úhlem 45° vzhledem k povrchu pacienta. Samolepicí elektroda 5 × 5 cm (kladná elektroda) bude umístěna podél dráhy šlacha-sval pro uzavření elektrického obvodu. Bude aplikován nepřetržitý proud o intenzitě 350 µA po dobu 80 s, se třemi depozity elektrického náboje v různých trajektoriích uvnitř strukturálně postižené oblasti šlachy musculus supraspinatus. Tato intenzita na úrovni mikroproudu vyvolává minimální elektrický pocit, který je stěží vnímatelný a není spojen s bolestí.

Pacient bude umístěn do polohy vleže na zádech, s horní končetinou ve vnitřní rotaci a rukou umístěnou mezi ipsilaterální hýždí a ošetřovacím stolem. Pokud pacient není schopen tuto polohu udržet kvůli samotné patologii, bude horní končetina umístěna do nejvíce snesitelné polohy vnitřní rotace ramene.

PENS bude aplikován bezprostředně poté pomocí systému EPTE® Bipolar pod ultrazvukovou kontrolou. Pro identifikaci axilárního nervu bude ultrazvuková sonda umístěna podélně podél humeru nad středně-zadní částí deltového svalu. Pro identifikaci supraskapulárního nervu bude sonda umístěna podélně nad svalem musculus supraspinatus, aby bylo možné vizualizovat, od povrchové po hlubokou vrstvu, trapézový sval, sval musculus supraspinatus a supraskapulární nerv v supraspinózní fosse.

Pacient bude umístěn do polohy vleže na břiše s rameny v 90° abdukci a lokty ohnutými.

V obou případech bude jehla Agupunt® (Barcelona, Španělsko) o rozměrech 0,30 × 60 mm zavedena perkutánně pod přibližným úhlem 45°–55° vzhledem k povrchu pacienta a umístěna co nejblíže nervu. V tomto případě, protože je použit symetrický dvoufázový proud bez polarizovaného náboje, bude každá elektroda připojena k jehle pro uzavření obvodu.

Pro potvrzení správného umístění jehly bude každý nerv stimulován pomocí ukazovátka s několika elektrickými pulzy o frekvenci 5 Hz. Umístění jehly bude považováno za adekvátní, pokud elektrická stimulace ukazovátkem vyvolá viditelnou svalovou kontrakci v inervovaných svalech. Následně bude obvod připojen a bude aplikován symetrický dvoufázový obdélníkový proud o frekvenci 12 Hz po dobu 16 minut, s intenzitou upravenou tak, aby vyvolala nejsilnější možnou svalovou kontrakci bez vyvolání bolesti.

12týdenní domácí cvičební program má za cíl obnovit pohyblivost bez bolesti a zlepšit stabilitu ramene prostřednictvím cvičení navržených k posílení rotátorové manžety a lopatkových svalů. Skládá se ze tří fází a celkem 16 cvičení, která budou postupně kombinována k dokončení tréninkové sekvence. Cvičení pro každou fázi budou účastníkům poskytnuta v písemné a audiovizuální formě. Pacienti budou provádět tři sezení týdně. Dodržování cvičení bude zaznamenáno pomocí deníku cvičení.

Tento program byl navržen na základě dvou systematických přehledů klinických hodnocení provedených naší výzkumnou skupinou, s několika cíli: kategorizovat typy cvičení používaných v terapeutických programech, se zvláštním zaměřením na ta prováděná s elastickými pásy; a vyhodnotit účinky domácích cvičebních programů ve srovnání s dohledovaným cvičením u pacientů s chronickou tendinopatií rotátorové manžety.

Během intervenčního období budou provedena několika osobní instruktážní, učební a dohledová sezení, která budou časově shodná se sezeními elektrické stimulace. S pomocí fyzioterapeuta a audiovizuálních materiálů se každý pacient naučí cvičení a metodiku, procvičí je a vyřeší případné dotazy, které mohou vzniknout.

Pro usnadnění adherence a provádění programu doma obdrží účastníci seznam cvičení s QR kódem odkazujícím na video demonstrující cvičení, která mají být prováděna v každé fázi. Tímto způsobem bude pacient potřebovat pouze přehrát video a napodobit cvičení podle předepsaného režimu. Kromě toho obdrží informační list popisující postup přes fáze a technické podrobnosti: (i) maximální úroveň bolesti během cvičení a během následujících 24 hodin ≤ 5/10; a (ii) vnímaná úroveň námahy spojená s opakováním cvičení rovna 7/10 na numerické škále.

Podle této poslední podmínky bude použit smíšený model opakování, ve kterém účastníci provedou jednu sérii až 15 opakování, vždy udržující hodnotu 7/10 podle škály vnímané námahy (RPE). Tyto prahové hodnoty přímo neodpovídají procentům jednorázového maxima (1RM), ale byly považovány za platné pro předepisování terapeutického cvičení u pacientů s bolestí. Zátěž bude upravena podle uvedeného referenčního bodu modifikací napětí a odporu elastického pásu. V každém případě, pokud pacient hlásí vyšší vnímanou námahu nebo úroveň bolesti, bude zátěž upravena tak, aby hodnoty zůstaly v uvedeném rozsahu.

Intervenční skupina 2 (EP + placebo PENS + TE)

Pacienti přiřazení do této skupiny obdrží čtyři sezení EP za stejných podmínek popsaných v předchozí skupině, spolu se čtyřmi sezeními placebo PENS. Stejně tak bude program elektrické stimulace (EP a placebo PENS) aplikován jednou týdně. Cvičební program bude také prováděn 12 týdnů (tři sezení týdně) a bude zahrnovat stejný proces vedení a učení popsaný v předchozí skupině.

V případě placebo PENS bude poloha pacienta a postup identický jako popsaný ve skupině 1, avšak bez aplikace elektrického proudu. Jehla bude připojena ke stimulačnímu zařízení se stejnou dobou trvání léčby, ale bez úpravy intenzity, takže světlo zařízení a akustický signál na konci léčby nastanou stejným způsobem. Tato placebo metoda byla použita v jiných studiích se simulovanou perkutánní stimulací.

Intervenční skupina 3 (placebo EP + PENS + TE)

Pacienti přiřazení do této skupiny obdrží čtyři sezení placebo EP a čtyři sezení PENS za podmínek popsaných v předchozí skupině. Podobně bude program elektrické stimulace (placebo EP a PENS) aplikován jednou týdně. Cvičební program bude také prováděn 12 týdnů (tři sezení týdně) a bude zahrnovat stejný proces vedení a učení popsaný v předchozí skupině.

V případě placebo EP bude poloha pacienta a postup identický jako popsaný ve skupině 1, avšak bez aplikace elektrického proudu. Jehla bude připojena ke stimulačnímu zařízení se stejnou dobou trvání léčby, ale bez úpravy intenzity, takže světlo zařízení a akustický signál na konci léčby nastanou stejným způsobem. Tato placebo metoda byla použita v jiných studiích se simulovanou perkutánní stimulací.

Kontrolní skupina (placebo EP + placebo PENS + TE)

Pacienti přiřazení do této skupiny obdrží čtyři sezení placebo EP a čtyři sezení placebo PENS za stejných podmínek popsaných v experimentální skupině 1. Stejně tak bude placebo program elektrické stimulace aplikován jednou týdně. Cvičební program bude také prováděn doma po dobu 12 týdnů (tři sezení týdně) a bude zahrnovat stejný proces vedení a učení popsaný v předchozí skupině.

V případě placebo EP a placebo PENS bude poloha pacienta a postup také identický, ale bez aplikace elektrického proudu. Jehly budou připojeny ke stimulačnímu zařízení na stejnou dobu trvání léčby, ale bez úpravy intenzity, takže světlo zařízení a akustický signál na konci léčby nastanou stejným způsobem.