Efectos de la Estimulación Eléctrica Percutánea en Pacientes con Tendinopatía Crónica del Supraespinoso

Se establecerán cuatro grupos de estudio, que constituirán los brazos del ensayo clínico.

Grupo de intervención 1 (EP + PENS + TE)

Este grupo estará formado por individuos con tendinopatía crónica del supraespinoso que recibirán un tratamiento consistente en cuatro sesiones de estimulación eléctrica percutánea (una sesión por semana) mediante un enfoque dual: aplicada al tendón del supraespinoso (utilizando la modalidad eléctrica EP-electrólisis percutánea) y a los nervios axilar y supraescapular (utilizando la modalidad eléctrica PENS), junto con un programa de ejercicios terapéuticos (TE) dirigido a fortalecer el complejo articular del hombro.

Para la localización de las estructuras diana en el hombro afectado -el tendón del supraespinoso y los nervios axilar y supraescapular- se utilizará un ecógrafo Logiq E R8 (General Electric®) con un transductor L4-12T-RS.

El programa de estimulación eléctrica (EP y PENS) se aplicará una vez por semana durante cuatro semanas. El programa de ejercicios se llevará a cabo durante 12 semanas en el domicilio, con un proceso supervisado de instrucción y orientación tanto sobre los ejercicios como sobre la dosificación prescrita. Para garantizar la seguridad del tratamiento, especialmente en el caso de la estimulación eléctrica percutánea, se implementará y mantendrá un protocolo de notificación y seguimiento de efectos adversos hasta 30 días después de la última intervención.

La EP se realizará utilizando el sistema bipolar EPTE® bajo guía ecográfica, con la sonda posicionada longitudinalmente sobre el tendón del supraespinoso. Se insertará percutáneamente una aguja (electrodo negativo) de Agupunt® (Barcelona, España), de 0,30 × 40 mm, con un ángulo aproximado de 45° respecto a la superficie del paciente. Se colocará un electrodo adhesivo de 5 × 5 cm (electrodo positivo) a lo largo del trayecto tendón-músculo para cerrar el circuito eléctrico. Se aplicará una corriente continua de 350 μA de intensidad durante 80 s, con tres depósitos de carga eléctrica en diferentes trayectorias dentro del área estructuralmente afectada del tendón del supraespinoso. Esta intensidad a nivel de microcorriente produce una sensación eléctrica mínima apenas perceptible y no asociada al dolor.

El paciente se colocará en decúbito supino, con el miembro superior en rotación interna y la mano situada entre el glúteo ipsilateral y la mesa de tratamiento. Si el paciente no puede mantener esta posición debido a la propia patología, el miembro superior se colocará en la posición más tolerable de rotación interna del hombro.

La PENS se aplicará inmediatamente después utilizando el sistema bipolar EPTE® bajo guía ecográfica. Para la identificación del nervio axilar, la sonda de ecografía se colocará longitudinalmente a lo largo del húmero sobre el músculo deltoides medio-posterior. Para la identificación del nervio supraescapular, la sonda se colocará longitudinalmente sobre el músculo supraespinoso para visualizar, de superficial a profundo, el músculo trapecio, el músculo supraespinoso y el nervio supraescapular dentro de la fosa supraespinosa. El paciente se colocará en decúbito prono con los hombros a 90° de abducción y los codos flexionados.

En ambos casos, se insertará percutáneamente una aguja de Agupunt® (Barcelona, España) de 0,30 × 60 mm con un ángulo aproximado de 45°-55° respecto a la superficie del paciente y se posicionará lo más cerca posible del nervio. En este caso, dado que se utiliza una corriente bifásica simétrica sin carga polar, cada electrodo se conectará a una aguja para cerrar el circuito.

Para confirmar la correcta colocación de la aguja, cada nervio se estimulará utilizando un puntero con varios pulsos eléctricos a una frecuencia de 5 Hz. Se considerará adecuada la colocación de la aguja si la estimulación eléctrica con el puntero produce una contracción muscular visible en los músculos inervados. Posteriormente, se conectará el circuito y se aplicará una corriente rectangular bifásica simétrica a una frecuencia de 12 Hz durante 16 minutos, con una intensidad ajustada para producir la contracción muscular más fuerte posible sin causar dolor.

El programa de ejercicios domiciliario de 12 semanas tiene como objetivo restaurar la movilidad sin dolor y mejorar la estabilidad del hombro mediante ejercicios diseñados para fortalecer el manguito rotador y los músculos escapulares. Consta de tres fases y un total de 16 ejercicios, que se combinarán progresivamente para completar la secuencia de entrenamiento. Los ejercicios de cada fase se proporcionarán a los participantes en formato escrito y audiovisual. Los pacientes realizarán tres sesiones por semana. La adherencia al ejercicio se registrará mediante un diario de ejercicios.

Este programa fue diseñado siguiendo dos revisiones sistemáticas de ensayos clínicos realizadas por nuestro grupo de investigación, con varios objetivos: categorizar los tipos de ejercicios utilizados en programas terapéuticos, con especial atención a los realizados con bandas elásticas; y evaluar los efectos de los programas de ejercicios domiciliarios en comparación con el ejercicio supervisado en pacientes con tendinopatía crónica del manguito rotador.

Se llevarán a cabo varias sesiones presenciales de instrucción, aprendizaje y supervisión a lo largo del período de intervención, coincidiendo con las sesiones de estimulación eléctrica. Con la asistencia del fisioterapeuta y el material audiovisual, cada paciente aprenderá los ejercicios y la metodología, los practicará y resolverá las dudas que puedan surgir.

Para facilitar la adherencia y la realización del programa en casa, los participantes recibirán una lista de ejercicios con un código QR que enlaza a un vídeo que muestra los ejercicios a realizar en cada fase. De este modo, el paciente solo tendrá que reproducir el vídeo e imitar los ejercicios según el régimen prescrito. Además, recibirán una hoja informativa que describe la progresión entre fases y los detalles técnicos: (i) nivel máximo de dolor durante el ejercicio y durante las siguientes 24 horas ≤ 5/10; y (ii) nivel de esfuerzo percibido asociado a las repeticiones del ejercicio igual a 7/10 en una escala numérica.

Según esta última condición, se utilizará un modelo de repeticiones mixto, en el que los participantes realizarán una sola serie de hasta 15 repeticiones, manteniendo siempre un valor de 7/10 según la escala de Esfuerzo Percibido (RPE). Estos umbrales no se corresponden directamente con porcentajes de una repetición máxima (1RM), pero se han considerado válidos para prescribir ejercicio terapéutico en pacientes con dolor. La carga se ajustará según la referencia indicada modificando la tensión y la resistencia de la banda elástica. En cualquier caso, si el paciente reporta un mayor esfuerzo percibido o nivel de dolor, la carga se ajustará para mantener los valores dentro del rango indicado.

Grupo de intervención 2 (EP + PENS placebo + TE)

Los pacientes asignados a este grupo recibirán cuatro sesiones de EP en las mismas condiciones descritas en el grupo anterior, junto con cuatro sesiones de PENS placebo. Asimismo, el programa de estimulación eléctrica (EP y PENS placebo) se aplicará una vez por semana. El programa de ejercicios también se llevará a cabo durante 12 semanas (tres sesiones por semana) e incluirá el mismo proceso de orientación y aprendizaje descrito en el grupo anterior.

En el caso del PENS placebo, la posición del paciente y el procedimiento serán idénticos a los descritos en el Grupo 1, aunque sin la aplicación de corriente eléctrica. La aguja se conectará al dispositivo de estimulación con la misma duración del tratamiento pero sin ajuste de intensidad, de modo que la luz del dispositivo y la señal acústica al final del tratamiento ocurrirán de la misma manera. Este método placebo se ha utilizado en otros estudios con estimulación percutánea simulada.

Grupo de intervención 3 (EP placebo + PENS + TE)

Los pacientes asignados a este grupo recibirán cuatro sesiones de EP placebo y cuatro sesiones de PENS en las condiciones descritas en el grupo anterior. De manera similar, el programa de estimulación eléctrica (EP placebo y PENS) se aplicará una vez por semana. El programa de ejercicios también se realizará durante 12 semanas (tres sesiones por semana) e incluirá el mismo proceso de orientación y aprendizaje descrito en el grupo anterior.

En el caso de la EP placebo, la posición del paciente y el procedimiento serán idénticos a los descritos en el Grupo 1, aunque sin la aplicación de corriente eléctrica. La aguja se conectará al dispositivo de estimulación con la misma duración del tratamiento pero sin ajuste de intensidad, de modo que la luz del dispositivo y la señal acústica al final del tratamiento ocurrirán de la misma manera. Este método placebo se ha utilizado en otros estudios con estimulación percutánea simulada.

Grupo de control (EP placebo + PENS placebo + TE)

Los pacientes asignados a este grupo recibirán cuatro sesiones de EP placebo y cuatro sesiones de PENS placebo en las mismas condiciones descritas en el Grupo Experimental 1. Asimismo, el programa de estimulación eléctrica placebo se aplicará una vez por semana. El programa de ejercicios también se realizará en el domicilio durante 12 semanas (tres sesiones por semana) e incluirá el mismo proceso de orientación y aprendizaje descrito en el grupo anterior.

En el caso de la EP placebo y el PENS placebo, la posición del paciente y el procedimiento también serán idénticos, pero sin la aplicación de corriente eléctrica. Las agujas se conectarán al dispositivo de estimulación durante la misma duración del tratamiento pero sin ajuste de intensidad, de modo que la luz del dispositivo y la señal acústica al final del tratamiento ocurrirán de la misma manera.