Скрининг соматического здоровья взрослых в амбулаторной психиатрической помощи в Дании (SomaScreen) (SomaScreen)

Обоснование и предпосылки

Люди с тяжелыми психическими заболеваниями сталкиваются с выраженным неравенством в состоянии здоровья, включая значительно повышенный риск соматических заболеваний и преждевременной смертности. Значительная часть этой избыточной смертности обусловлена распространенными физическими состояниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, респираторные заболевания, диабет и рак. Эти состояния часто не диагностируются или недостаточно контролируются в данной популяции из-за сложного взаимодействия факторов, связанных с заболеванием, побочных эффектов лечения, социально-экономической уязвимости и барьеров в доступе к соматической медицинской помощи.

В Дании большая часть диагностики и лечения соматических заболеваний осуществляется в рамках общей врачебной практики, либо напрямую, либо через направление к специализированной помощи. Однако пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями могут сталкиваться с трудностями при обращении к врачам общей практики, а координация между секторами здравоохранения остается сложной задачей. Усиление выявления соматических заболеваний и путей оказания помощи в рамках психиатрических служб может, таким образом, представлять важную возможность для сокращения неравенства в состоянии здоровья.

Вмешательство SomaScreen

Скрининг соматического здоровья в психиатрической службе Столичного региона Дании (SomaScreen) был внедрен в амбулаторных психиатрических клиниках Столичного региона Дании в качестве инициативы на уровне обслуживания для улучшения раннего выявления и лечения соматических заболеваний. Вмешательство интегрирует структурированный соматический скрининг в амбулаторную психиатрическую помощь и активно поддерживает переход к врачам общей практики.

Соматические обследования проводятся специально обученными соматическими медсестрами и консультантами врачей общей практики, работающими в амбулаторных психиатрических клиниках. Используется стандартизированная модель консультации, включающая систематическую подготовку, увеличенное время консультации и структурированный подход к опросу, адаптированный для пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. При подозрении или выявлении соматического заболевания облегчается направление к врачу общей практики, включая поддержку в записи на прием и последующем наблюдении.

Вмешательство осуществляется в рамках амбулаторных клиник Гибкого активного лечения по месту жительства (F-ACT) и OPUS, которые представляют собой междисциплинарные модели психиатрической помощи для пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. OPUS в основном обслуживает молодых взрослых с ранним психозом, тогда как F-ACT обслуживает более широкую популяцию с тяжелыми психическими расстройствами всех возрастных групп. Обе модели делают акцент на непрерывности помощи, активном вовлечении и лечении в условиях повседневной жизни пациентов.

Набор участников и критерии включения

Подходящие участники — взрослые пациенты (18+), направленные в амбулаторные клиники F-ACT или OPUS, которые начинают новый эпизод амбулаторного лечения. Пациенты должны иметь основной диагноз психотического или аффективного расстройства (F20-39) и могут иметь сопутствующие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-19). Гериатрические амбулаторные клиники не включены, пациенты могут быть любого взрослого возраста. Пациентам, соответствующим этим критериям, систематически предлагается соматический скрининг.

Дизайн исследования

Поскольку SomaScreen был внедрен в качестве рутинной сервисной инициативы до установления исследовательского протокола, вмешательство не было разработано как рандомизированное клиническое испытание. Распределение в группу вмешательства определялось порядком оказания услуг, и рандомизация была невозможна. Таким образом, пациенты, получающие SomaScreen, составляют когорту, определяемую воздействием вмешательства, а не экспериментальную группу.

Для оценки эффектов вмешательства в исследовании используется квазиэкспериментальный контролируемый дизайн с подобранной когортой. Пациенты, подвергшиеся воздействию SomaScreen, сравниваются с контрольной когортой, получающей обычную помощь в сопоставимых амбулаторных психиатрических клиниках, расположенных в других крупных городских регионах Дании. Проводится подбор для повышения сопоставимости и уменьшения смешивающих факторов.

Ослепление в данном исследовании не применяется, поскольку для построения когорт и процедур подбора требуется идентификация воздействия вмешательства. Участники как в когорте вмешательства, так и в контрольной когорте наблюдаются до двух лет с начала эпизода амбулаторного лечения, что позволяет провести лонгитюдную оценку исходов.

Операционализация когорты вмешательства

Существует единая когорта вмешательства, включающая всех пациентов, соответствующих критериям включения и начинающих новый эпизод амбулаторного лечения в клиниках FACT/OPUS, внедривших SomaScreen. К этой когорте будут применены два дополнительных аналитических подхода:

Анализ по принципу намерения лечить (первичный): включает всех пациентов в когорте вмешательства, независимо от фактического участия в SomaScreen. Этот подход отражает эффективность в реальных условиях при рутинном оказании услуг.

Анализ, стратифицированный по приверженности (дополнительный): применяется к пациентам, зафиксированным в сборе данных, специфичных для вмешательства (т.е. тем, кто посетил как минимум первичный скрининг у соматической медсестры). Пациенты будут стратифицированы по уровню приверженности для изучения эффектов доза-ответ, причем более высокие значения воздействия будут присвоены тем, кто завершил дополнительные этапы вмешательства (завершение скрининга, запись на прием к врачу общей практики и посещение консультации врача общей практики).

Оценочная структура

Оценка включает три взаимодополняющих компонента: оценку эффективности, процесса и оценку экономической эффективности для здравоохранения.

Оценка эффективности исследует, связано ли воздействие SomaScreen с улучшением выявления и лечения соматических заболеваний по сравнению с обычной помощью. Оценка процесса исследует, происходят ли предполагаемые механизмы действия на практике, для кого вмешательство работает лучше всего, и как компоненты скрининга и направления функционируют в рамках рутинных клинических условий. Оценка экономической эффективности для здравоохранения определяет, представляет ли вмешательство экономически эффективное использование ресурсов здравоохранения.

Источники данных и обзор анализа

Исследование сочетает данные, специфичные для вмешательства, с данными общенациональных датских регистров, связанными на индивидуальном уровне с помощью безопасных процедур псевдонимизации. Данные на основе регистров позволяют проводить лонгитюдное наблюдение и комплексную оценку использования медицинской помощи и исходов во всех секторах.

Анализ проводится с использованием соответствующих регрессионных методов для данных подобранных когорт и кластеризованных наблюдений.