Arbetsrelaterad rehabilitering hos patienter med ländryggssmärta

Bakgrund Smärta i ländryggen är ett vanligt tillstånd i de västerländska länderna och i Norge rapporterar 40% av befolkningen nedsatt funktion på grund av ryggsmärtor. Sjukdomen har stora ekonomiska konsekvenser, som 2004 uppgick till 15 miljarder till sjukpension och 1,46 miljarder till fysiska behandlingar.

Allvarlig förekomst av ryggsmärtor, som tumörer, infektioner, frakturer och pareser är sällsynta och representerar mindre än 1 % av alla fall. Huvuddelen ligger inom kategorin "ospecifik ländryggssmärta", vilket definieras som ryggsmärta utan specifik patologi som känd orsak.

Baserat på vetenskaplig dokumentation anser ryggspecialisterna ospecifik ländryggssmärta som ett benignt och självbegränsat tillstånd, medan patienter förväntar sig att få behandling eftersom de upplever tillståndet som smärtsamt och invalidiserande.

Det finns flera behandlingar tillgängliga för patienter med "icke-specifik smärta i ländryggen". Enligt de europeiska riktlinjerna har träning och kognitiv intervention goda effekter på smärta och funktion (www.backpaineurope.org), men det är inte dokumenterad effekt på återgång till arbete. Dessutom är det inte dokumenterat att behandlingar som fokuserar på en enstaka behandling inte heller är effektiva för återgång i arbete för sjukskrivna patienter.

Det är en vanlig myt att fysiskt hårt arbete orsakar ryggsmärtor. Men endast ett fåtal studier har visat på samband mellan hårt arbete och sjukskrivning. Tvärtom har flera studier visat att ryggsmärta är ett multifaktoriellt problem, som inte bara beror på arbetarnas egenskaper, utan också är nära relaterat till miljöfaktorer, såsom arbetsplatsen, sjukvården, kompensationssystemet och samspelet mellan alla intressenter i handikappproblematiken.

Utmaningarna för vårdpersonal är inte att bota patientens ryggsmärta, utan att bygga upp rehabiliteringsprogram som fokuserar på funktionsnedsättning och arbetsoförmåga hos patienter som riskerar att förlora sitt arbete.

Dr. P. Loisel, Montreal, Kanada", har sedan 1995 behandlat patienter med ryggsmärtor enligt "The PREVICAP model - (PREVention of work handICAP)". Huvudsyftet med arbetsrelaterade program är att förebygga långvarig funktionsnedsättning och att hjälpa patienter tillbaka i arbete. Detta tillvägagångssätt innefattar två steg: första identifiering av faktorer på arbetsplatsen som bidrar till frånvaro av arbete och andra "arbetsplatsintervention". Identifiering av faktorer på arbetsplatsen inkluderar fysiska, ergonomiska, psykosociala, mellanmänskliga konflikter och administrativa problem. "Arbetsplatsintervention" är ett rehabiliteringsprogram centrerat på arbetsplatsen, vilket möjliggör en graderad övergång från den kliniska miljön till arbetsplatsen. Parallellt med arbetsplatsinterventionen går patienterna in i ett träningsprogram, anpassat till arbetsplatsinterventionen.

PREVICAP-modellerna har utvärderats i randomiserade kontrollerade studier och har accelererat återgången till arbete med en faktor 2,4 (p=0,01). Den viktigaste effekten kom från arbetsplatsinterventionen, som ensam accelererade återgången till arbete med en faktor 1,9 (p=0,01). Patienter randomiserade till PREVICAP-modellen hade 60 dagars frånvaro från arbetet, jämfört med 120 dagar i kontrollgruppen.

PREVICAP-modellen har utvärderats i Amsterdam av Dr. Anema och han visade en signifikant skillnad i återgång till arbete mellan patienter randomiserade till "Arbetsplatsintervention" och patienter randomiserade till vanlig behandling.

På Ryggkliniken, Ullevål Universitetssjukhus har vi utvärderat flera träningsprogram med god effekt på smärta och funktion, men inte på återgång till arbete. Detta väcker en viktig fråga: kommer återgången till arbete att öka genom att inkludera arbetsplatsintervention i träningsprogrammet och det är möjligt att implementera PREVICAP-modellen i Norge med samma goda resultat, trots skillnader mellan Kanada, Nederländerna och Norge m.t.t. kultur, socioekonomiska förhållanden, arbetsvillkor och kompensationssystem.

Vi planerar att göra en randomiserad kontrollerad studie efter PREVICAP-modellen, där patienter som är sjukskrivna för ryggsmärtor randomiseras till antingen en arbetsplatsintervention plus ett träningsprogram eller till enbart ett träningsprogram.

Syfte

Syftet med projektet är att svara på följande frågor:

1. Kommer fler patienter att återgå till arbetet och kommer de att göra det snabbare, när de kommer att ingå i ett arbetsrelaterat rehabiliteringsprogram än patienter som randomiserats till vanlig vård av allmänläkare, vid uppföljningen 6 veckor, 3 månader, 6 månader, 1 och 2 år.
2. Fanns det signifikant skillnad i smärta och funktion mellan de två grupperna vid uppföljningen?
3. Vilka faktorer förutspår återgång till arbete; medicinska, socioekonomiska eller faktorer på arbetsplatsen?
4. Vid 2 års uppföljning- Hade patienterna haft episoder med ryggsmärtor och i fall hur många, av vilken varaktighet och blev de sjukskrivna för det eller stannade de på jobbet?
5. Finns det en fördelaktig kostnadsfördel med programmet?

Studien är en prospektiv enkelblind randomiserad studie. Patienterna kommer att randomiseras genom blockrandomisering. Randomiseringen kommer att utföras på en separat plats som är dold för de kliniska utredarna.

Inklusionskriterier: Patienter med ospecifik ländryggssmärta sjuka listade från 6-8 veckor och som är tillsvidareanställda. Ospecifik smärta i ländryggen definieras som en ryggsmärta som inte kan tillskrivas en igenkännbar, känd specifik patologi.

Uteslutningskriterier: Patienter med infektion, tumörer, osteoporos, fraktur, strukturell deformitet, inflammatorisk störning, radikulärt syndrom eller cauda equina syndrom, spinal stenos eller spondylolys/listes, allvarlig somatisk sjukdom och/eller psykisk sjukdom och patienter med dåliga kunskaper i norska.

Alla patienter kommer att genomgå en klinisk undersökning av en specialist och ett träningsprogram. Patienterna kommer att randomiseras till arbetsplatsintervention eller en kontrollgrupp. Patienter som randomiserats till arbetsplatsinterventionen kommer att hänvisas till en yrkesergonist för arbetsplatsutvärdering och återgång till arbetsprogrammet, vilket inkluderar ergonomiska förhållanden och relationer till arbetsgivare och kollegor. Ergonomisternas yrkesuppgift är att organisera kontakter och möten mellan arbetsgivaren och patienterna samt göra ett schema för återgång till arbetet. Patienter som randomiserats till kontrollgruppen kommer att gå tillbaka till sin allmänläkare för att planera återgång till arbetet.

Provstorlek: totalt 260 patienter i studien.

Etik Studien kommer att följa de etiska anvisningarna i Helsingforsdeklarationen och kommer inte att inledas före godkännande från National Committee for Research Ethics i Norge. Dessutom kommer vi också att be om tillstånd att samla in och registrera uppgifterna från Datatilsynet i Norge. Endast patienter som ger informerat samtycke kommer att inkluderas och de kommer att informeras om att de kan dra sig ur studien när som helst och att detta inte kommer att få några andra konsekvenser för deras behandling.

Registreringar av avhopp Tidpunkt och orsak till avhopp kommer att registreras. Vi kommer att försöka få en klinisk undersökning från avhopp vid 1-årsuppföljningen.

Dataanalyser och statistiska analyser All data kommer att anonymt kodas och registreras elektroniskt i SPSS. De kommer att vara oidentifierade i analyser och presentationer.

Parametriska analyser kommer att tillämpas på data, som är normalfördelade, annars kommer icke-parametrisk statistik att användas. Överlevnadsanalyser kommer att användas för att undersöka skillnader i minskad sjukfrånvaro mellan de två behandlingsgrupperna. Multivariata analyser kommer att användas för att identifiera skillnader i smärta, funktion och rädsla för undvikande mellan de två grupperna. Förutom att analysera data från patienterna som genomförde studien, kommer data från avhopp att analyseras enligt intention-to-treat-principen.

Förutsättningar vid Ryggkliniken för genomförande av studien Ryggkliniken, Ullevål Universitetssjukhus har samarbete med Ersättningssystemet i Oslo, NAV (Norges Arbeids-og Velferdsetat). Överskottet från Ryggkliniken ska användas till att anställa en arbetsergonist. Sjukgymnasterna är anställda på Ryggkliniken och de har provat träningsprogrammet. Huvudutredare (Anne Keller) ansöker om bidrag för ett post doc-stipendium.

Ryggkliniken har ett testlaboratorium med cykel för att testa submaximalt syreupptag och lutningsmätare för mätning av rörelseomfång för ryggböjning. Vi har samarbete med avdelningen för neuroradiologi för MR-undersökningar.