Rehabilitación relacionada con el trabajo en pacientes con dolor lumbar

Antecedentes El dolor lumbar es una condición habitual en los países occidentales y en Noruega el 40% de la población informa disminución de la función debido al dolor de espalda. La enfermedad tiene grandes consecuencias económicas, que en 2004 ascendieron a 15 mil millones a pensión de invalidez ya 1,46 mil millones a tratamientos físicos.

La incidencia grave de dolor de espalda, como tumores, infecciones, fracturas y paresias, es rara y representa menos del 1 % de todos los casos. La parte principal se encuentra dentro de la categoría de "dolor lumbar inespecífico", que se define como dolor de espalda sin patología específica como causa conocida.

Con base en la documentación científica, los especialistas en espalda consideran el dolor lumbar inespecífico como una condición benigna y autolimitada, mientras que los pacientes esperan recibir tratamiento porque experimentan la condición como dolorosa e incapacitante.

Hay varios tratamientos disponibles para pacientes con "dolor lumbar inespecífico". Según las directrices europeas, el ejercicio y la intervención cognitiva tienen buenos efectos sobre el dolor y la función (www.backpaineurope.org), pero no está documentado el efecto sobre el regreso al trabajo. Además no está documentado que los tratamientos que se centran en un único tratamiento tampoco sean efectivos en cuanto a la reincorporación al trabajo de los pacientes en baja.

Es un mito habitual que el trabajo duro físico causa dolor de espalda. Sin embargo, solo unos pocos estudios han demostrado correlaciones entre el trabajo duro y las bajas por enfermedad. Por el contrario, varios estudios han demostrado que el dolor de espalda es un problema multifactorial, que no solo se debe a las características de los trabajadores, sino que también está estrechamente relacionado con factores ambientales, como el lugar de trabajo, el sistema de salud, el sistema de compensación y la interacción entre todas las partes interesadas en el problema de la discapacidad.

El desafío para el personal de salud no es curar el dolor de espalda de los pacientes, sino construir programas de rehabilitación que se centren en la discapacidad y la incapacidad laboral en pacientes que corren el riesgo de perder su trabajo.

Dr. P. Loisel, Montreal, Canadá", ha tratado desde 1995 a pacientes con dolor de espalda según el "Modelo PREVICAP - (PREVention of work handICAP)". El objetivo principal del programa relacionado con el trabajo es prevenir la discapacidad prolongada y ayudar a los pacientes a volver al trabajo. Este enfoque incluye dos pasos: la primera identificación de los factores en el lugar de trabajo que contribuyen a la ausencia del trabajo y la segunda "intervención en el lugar de trabajo". La identificación de factores en el lugar de trabajo incluye problemas físicos, ergonómicos, psicosociales, interpersonales y administrativos. La "intervención en el lugar de trabajo" es un programa de rehabilitación centrado en el lugar de trabajo, que permite una transición gradual del entorno clínico al lugar de trabajo. Paralelamente a la intervención en el lugar de trabajo, los pacientes entran en un programa de ejercicios, ajustado a la intervención en el lugar de trabajo.

Los modelos PREVICAP han sido evaluados en ensayos controlados aleatorios y han acelerado el regreso al trabajo por un factor de 2,4 (p=0,01). El efecto más importante provino de la intervención en el lugar de trabajo, que por sí sola aceleró la vuelta al trabajo con un factor de 1,9 (p=0,01). Los pacientes aleatorizados al modelo PREVICAP tuvieron 60 días de ausencia del trabajo, en comparación con 120 días en el grupo de control.

El modelo PREVICAP ha sido evaluado en Amsterdam por el Dr. Anema y demostró una diferencia significativa en la tasa de regreso al trabajo entre los pacientes aleatorizados a "Intervención en el lugar de trabajo" y los pacientes aleatorizados al tratamiento habitual.

En la Clínica de Espalda del Hospital Universitario de Ullevål hemos evaluado varios programas de ejercicios con buenos efectos sobre el dolor y la función, pero no sobre la tasa de reincorporación al trabajo. Esto plantea una pregunta importante: ¿aumentará la tasa de regreso al trabajo al incluir la intervención en el lugar de trabajo al programa de ejercicios? ¿Es posible implementar el modelo PREVICAP en Noruega con los mismos buenos resultados, a pesar de las diferencias entre Canadá, los Países Bajos y Noruega con respecto a cultura, condiciones socioeconómicas, condiciones de trabajo y sistemas compensatorios.

Estamos planificando realizar un ensayo controlado aleatorizado según el modelo PREVICAP, en el que los pacientes en lista de enfermos por dolor de espalda serán asignados al azar a una intervención en el lugar de trabajo más un programa de ejercicios o a un programa de ejercicios solo.

Objetivo

El objetivo del proyecto es dar respuesta a las siguientes preguntas:

1. ¿Regresarán más pacientes al trabajo y lo harán más rápido, cuando sean incluidos en un programa de rehabilitación relacionada con el trabajo que los pacientes asignados al azar a la atención habitual por el médico general, en el seguimiento de 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 y 2 años.
2. ¿Hubo una diferencia significativa en el dolor y la función entre los dos grupos en el seguimiento?
3. Qué factores predicen la vuelta al trabajo; factores médicos, socioeconómicos o en el lugar de trabajo?
4. A los 2 años de seguimiento: ¿Habían tenido los pacientes episodios de dolor de espalda y, en caso de que fueran, cuántos, de qué duración y estaban en la lista de enfermos o permanecieron en el trabajo?
5. ¿Hay un costo-beneficio favorable con el programa?

El estudio es un estudio aleatorio simple ciego prospectivo. Los pacientes serán aleatorizados mediante aleatorización en bloques. La aleatorización se llevará a cabo en lugares separados ocultos a los investigadores clínicos.

Criterios de inclusión: Pacientes con lumbalgia inespecífica enfermos registrados de 6-8 semanas y que estén empleados de forma permanente. El dolor lumbar inespecífico se define como un dolor de espalda no atribuible a una patología específica conocida y reconocible.

Criterios de exclusión: Pacientes con infección, tumores, osteoporosis, fractura, deformidad estructural, trastorno inflamatorio, síndrome radicular o síndrome de cauda equina, estenosis espinal o espondilólisis/listesis, enfermedad somática grave y/o enfermedad psíquica y pacientes con bajo dominio del noruego.

Todos los pacientes tendrán un examen clínico de un especialista y un programa de ejercicios. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a la intervención en el lugar de trabajo oa un grupo de control. Los pacientes asignados aleatoriamente a la intervención en el lugar de trabajo serán derivados a un ergonomista ocupacional para la evaluación del lugar de trabajo y el programa de regreso al trabajo, que incluye las condiciones ergonómicas y las relaciones con el empleador y los colegas. La tarea ocupacional de los ergonomistas es organizar contactos y reuniones entre el empleador y los pacientes y hacer un horario para el regreso al trabajo. Los pacientes asignados al azar al grupo de control volverán a su médico general para planificar el regreso al trabajo.

Tamaño de la muestra: en total 260 pacientes en el estudio.

Ética El estudio seguirá las directrices éticas de la Declaración de Helsinki y no se iniciará antes de la aprobación del Comité Nacional para la Ética de la Investigación de Noruega. Además, también solicitaremos permiso para recopilar y registrar los datos de la Inspección de datos en Noruega. Solo se incluirán los pacientes que den su consentimiento informado y se les informará que pueden retirarse del estudio en cualquier momento y que esto no tendrá ninguna otra consecuencia para su tratamiento.

Registros de bajas Se registrará el momento horario y la causa de las bajas. Intentaremos obtener un examen clínico de los abandonos en el seguimiento de 1 año.

Análisis de datos y análisis estadísticos Todos los datos serán anónimos, codificados y registrados electrónicamente en SPSS. No serán identificados en los análisis y presentaciones.

Se aplicarán análisis paramétricos sobre datos que se distribuyen normalmente o bien se utilizará estadística no paramétrica. Los análisis de supervivencia se utilizarán para investigar la diferencia en la reducción de la licencia por enfermedad entre los dos grupos de tratamiento. Se utilizarán análisis multivariados para identificar las diferencias en el dolor, la función y el miedo a la evitación entre los dos grupos. Además de analizar los datos de los pacientes que completaron el ensayo, los datos de los abandonos se analizarán según el principio de intención de tratar.

Condiciones previas en la Clínica de la Espalda para la realización del estudio La Clínica de la Espalda del Hospital Universitario de Ullevål colabora con el sistema de Compensación de Oslo, NAV (Norges Arbeids-og Velferdsetat). El excedente de la Clínica de Espalda se utilizará para contratar a un ergonomista ocupacional. Los fisioterapeutas son empleados de la Clínica de Espalda y han probado el programa de ejercicios. La investigadora principal (Anne Keller) está solicitando subvenciones para una beca de posdoctorado.

La Clínica de Espalda dispone de un laboratorio de pruebas con una bicicleta para probar el consumo submáximo de oxígeno e inclinómetro para medir el rango de movimiento de flexión de la espalda. Tenemos colaboración con el Departamento de neurorradiología para investigaciones de resonancia magnética.