Arbejdsrelateret genoptræning hos patienter med lænderygsmerter

Baggrund Lænderygsmerter er en almindelig tilstand i de vestlige lande og i Norge rapporterer 40% af befolkningen nedsat funktion på grund af rygsmerter. Sygdommen har store økonomiske konsekvenser, som i 2004 kom til 15 milliarder til førtidspension og 1,46 milliarder til fysiske behandlinger.

Alvorlig forekomst af rygsmerter som tumorer, infektioner, frakturer og pareser er sjældne og repræsenterer mindre end 1 % af alle tilfælde. Hoveddelen er inden for kategorien "ikke-specifikke lænderygsmerter", der defineres som rygsmerter uden specifik patologi som kendt årsag.

Baseret på videnskabelig dokumentation betragter rygspecialisterne uspecifikke lænderygsmerter som en godartet og selvbegrænset tilstand, mens patienter forventer at få behandling, fordi de oplever tilstanden som smertefuld og invaliderende.

Der findes flere behandlinger til patienter med "uspecifikke lænderygsmerter". Ifølge de europæiske retningslinjer har træning og kognitiv intervention gode effekter på smerte og funktion (www.backpaineurope.org), men det er ikke dokumenteret effekt på tilbagevenden til arbejde. Herudover er det ikke dokumenteret, at behandlinger, der fokuserer på en enkelt behandling, heller ikke er effektive med hensyn til tilbagevenden til arbejde for sygemeldte patienter.

Det er en almindelig myte, at fysisk hårdt arbejde forårsager rygsmerter. Kun få undersøgelser har dog påvist sammenhæng mellem hårdt arbejde og sygefravær. Tværtimod har flere undersøgelser vist, at rygsmerter er et multifaktorielt problem, som ikke kun skyldes arbejdernes egenskaber, men også er tæt forbundet med miljøfaktorer, såsom arbejdspladsen, sundhedsvæsenet, kompensationssystemet og samspillet mellem alle interessenter i handicapproblematikken.

Udfordringerne for sundhedspersonalet er ikke helbredelse af patienternes rygsmerter, men at opbygge rehabiliteringsprogrammer, der fokuserer på handicap og arbejdsudygtighed hos patienter, der er i risiko for at miste deres arbejde.

Dr. P. Loisel, Montreal, Canada", har siden 1995 behandlet patienter med rygsmerter efter "The PREVICAP model - (PREVention of work handICAP)". Hovedformålet med arbejdsrelateret program er at forebygge langvarig funktionsnedsættelse og at hjælpe patienter tilbage på arbejde. Denne tilgang omfatter to trin: for det første identifikation af faktorer på arbejdspladsen, som bidrager til fravær af arbejde, og for det andet "arbejdspladsintervention". Identifikation af faktorer på arbejdspladsen omfatter fysiske, ergonomiske, psykosociale, interpersonelle konflikter og administrative problemer. "Arbejdspladsintervention" er et rehabiliteringsprogram centreret på arbejdspladsen, der muliggør en gradueret overgang fra den kliniske setting til arbejdspladsen. Parallelt med indsatsen på arbejdspladsen indgår patienterne i et træningsprogram, tilpasset til indsatsen på arbejdspladsen.

PREVICAP-modellerne er blevet evalueret i randomiserede kontrollerede forsøg og har accelereret tilbagevenden til arbejde med en faktor 2,4 (p=0,01). Den vigtigste effekt kom fra arbejdspladsinterventionen, som alene accelererede tilbagevenden til arbejde med en faktor 1,9 (p=0,01). Patienter randomiseret til PREVICAP-modellen havde 60 dages fravær fra arbejde sammenlignet med 120 dage i kontrolgruppen.

PREVICAP-modellen er blevet evalueret i Amsterdam af Dr. Anema, og han påviste en signifikant forskel i tilbagevenden til arbejde mellem patienter randomiseret til "Workplace intervention" og patienter randomiseret til sædvanlig behandling.

På Rygklinikken Ullevål Universitetshospital har vi evalueret flere træningsprogrammer med god effekt på smerter og funktion, men ikke på tilbagevenden til arbejde. Dette rejser et vigtigt spørgsmål: vil tilbagevenden til arbejde stige ved at inkludere arbejdspladsintervention i træningsprogrammet, og det er muligt at implementere PREVICAP-modellen i Norge med samme gode resultater, på trods af forskelle mellem Canada, Holland og Norge m.h.t. kultur, socioøkonomiske forhold, arbejdsforhold og kompensationssystemer.

Vi planlægger at lave et randomiseret kontrolleret forsøg efter PREVICAP-modellen, hvor patienter, der er sygemeldt for rygsmerter, vil blive randomiseret til enten en arbejdspladsintervention plus et træningsprogram eller til et træningsprogram alene.

Formål

Formålet med projektet er at besvare følgende spørgsmål:

1. Vil flere patienter vende tilbage til arbejdet, og vil de gøre det hurtigere, når de indgår i et arbejdsrelateret genoptræningsprogram end patienter randomiseret til sædvanlig pleje af den praktiserende læge ved opfølgningen 6 uger, 3 måneder, 6 måneder, 1 og 2 år.
2. Var der signifikant forskel i smerte og funktion mellem de to grupper ved opfølgningen?
3. Hvilke faktorer forudsiger tilbagevenden til arbejde; medicinske, socioøkonomiske eller faktorer på arbejdspladsen?
4. Ved 2 års opfølgning- Havde patienterne haft episoder med rygsmerter og i tilfælde hvor mange, af hvilken varighed og blev de sygemeldt for det eller blev de på arbejde?
5. Er der en fordelagtig omkostningsfordel ved programmet?

Studiet er et prospektivt enkeltblindt randomiseret studie. Patienterne vil blive randomiseret ved blokrandomisering. Randomiseringen vil blive udført på separate steder, der er skjult for de kliniske efterforskere.

Inklusionskriterier: Patienter med uspecifikke lænderygsmerter sygelistet fra 6-8 uger og som er fastansat. Ikke-specifikke lænderygsmerter defineres som rygsmerter, der ikke kan tilskrives en genkendelig, kendt specifik patologi.

Udelukkelseskriterier: Patienter med infektion, tumorer, osteoporose, fraktur, strukturel deformitet, inflammatorisk lidelse, radikulært syndrom eller cauda equina syndrom, spinal stenose eller spondylolyse/listese, alvorlig somatisk sygdom og/eller psykisk sygdom og patienter med dårlige kundskaber i norsk.

Alle patienter vil have en klinisk undersøgelse af en specialist og et træningsprogram. Patienterne vil blive randomiseret til intervention på arbejdspladsen eller en kontrolgruppe. Patienter, der er randomiseret til interventionen på arbejdspladsen, vil blive henvist til en arbejdsergonist for evaluering af arbejdspladsen og et program for tilbagevenden til arbejde, som omfatter ergonomiske forhold og relationer til arbejdsgiver og kolleger. Ergonomisternes arbejdsopgave er at tilrettelægge kontakter og møder mellem arbejdsgiver og patienter og lave en tidsplan for tilbagevenden til arbejde. Patienter randomiseret til kontrolgruppen vil gå tilbage til deres praktiserende læge for at planlægge tilbagevenden til arbejde.

Prøvestørrelse: i alt 260 patienter i undersøgelsen.

Etik Undersøgelsen vil følge de etiske anvisninger i Helsinki-erklæringen og vil ikke blive iværksat før godkendelse fra den nationale komité for forskningsetisk i Norge. Derudover vil vi også bede om tilladelse til at indsamle og registrere data fra Datatilsynet i Norge. Kun patienter, der giver informeret samtykke, vil blive inkluderet, og de vil blive informeret om, at de til enhver tid kan trække sig fra undersøgelsen, og at dette i øvrigt ikke vil have nogen konsekvenser for deres behandling.

Registreringer af frafald Tidspunkt og årsag til frafald vil blive registreret. Vi vil forsøge at få en klinisk undersøgelse fra frafaldne ved 1-års opfølgningen.

Dataanalyser og statistiske analyser Alle data vil være anonymt kodet og registreret elektronisk i SPSS. De vil være uidentificerede i analyser og præsentationer.

Parametriske analyser vil blive anvendt på data, som er normalfordelte, ellers vil ikke-parametrisk statistik blive brugt. Overlevelsesanalyser vil blive brugt til at undersøge forskellen i reduktion af sygefravær mellem de to behandlingsgrupper. Multivariate analyser vil blive brugt til at identificere forskelle i smerte, funktion og frygt for undgåelse mellem de to grupper. Udover at analysere data fra de patienter, der gennemførte forsøget, vil data fra frafald blive analyseret efter intention-to-treat princippet.

Forudsætninger på Rygklinikken for gennemførelse af undersøgelsen Rygklinikken, Ullevål Universitetshospital har samarbejde med Erstatningssystemet i Oslo, NAV (Norges Arbeids-og Velferdsetat). Overskuddet fra Rygklinikken skal bruges til at ansætte en erhvervsergonist. Fysioterapeuterne er ansatte på Rygklinikken, og de har afprøvet træningsprogrammet. Principal investigator (Anne Keller) søger om tilskud til et post doc stipendium.

Rygklinikken har et testlaboratorium med cykel til afprøvning af submaksimal iltoptagelse og inklinometer til måling af bevægelsesområde for fleksion af ryggen. Vi har samarbejde med neuroradiologisk afdeling om MR-undersøgelser.