Arbeidsrelatert rehabilitering hos pasienter med korsryggsmerter

Bakgrunn Korsryggsmerter er en vanlig tilstand i de vestlige landene og i Norge rapporterer 40 % av befolkningen nedsatt funksjon på grunn av ryggsmerter. Sykdommen har store økonomiske konsekvenser, som i 2004 kom til 15 milliarder til uførepensjon og 1,46 milliarder til fysiske behandlinger.

Alvorlig forekomst av ryggsmerter, som svulster, infeksjoner, brudd og pareser er sjeldne og utgjør mindre enn 1 % av alle tilfeller. Hoveddelen er innenfor kategorien «uspesifikke korsryggsmerter», som defineres som ryggsmerter uten spesifikk patologi som kjent årsak.

Basert på vitenskapelig dokumentasjon anser ryggspesialistene uspesifikke korsryggsmerter som en godartet og selvbegrenset tilstand, mens pasienter forventer å få behandling fordi de opplever tilstanden som smertefull og invalidiserende.

Det finnes flere behandlinger tilgjengelig for pasienter med "uspesifikke korsryggsmerter". I følge de europeiske retningslinjene har trening og kognitiv intervensjon gode effekter på smerte og funksjon (www.backpaineurope.org), men det er ikke dokumentert effekt på retur til arbeid. I tillegg er det ikke dokumentert at behandlinger som fokuserer på én enkelt behandling heller ikke er effektive når det gjelder tilbakeføring i arbeid for sykemeldte pasienter.

Det er en vanlig myte at fysisk hardt arbeid forårsaker ryggsmerter. Imidlertid har bare få studier vist sammenhenger mellom hardt arbeid og sykefravær. Tvert imot har flere studier vist at ryggsmerter er et multifaktorielt problem, som ikke bare skyldes arbeidernes egenskaper, men også er nært knyttet til miljøfaktorer, som arbeidsplassen, helsevesenet, kompensasjonssystemet og samspillet mellom alle interessenter i funksjonshemmingsproblematikken.

Utfordringene for helsepersonell er ikke kurering av pasientens ryggsmerter, men å bygge opp rehabiliteringstilbud som fokuserer på funksjonshemming og arbeidsuførhet hos pasienter som står i fare for å miste arbeidet.

Dr. P. Loisel, Montreal, Canada", har siden 1995 behandlet pasienter med ryggsmerter i henhold til "The PREVICAP model - (PREVention of work handICAP)". Hovedformålet med arbeidsrelatert program er å forebygge langvarig funksjonshemming og hjelpe pasienter tilbake i arbeid. Denne tilnærmingen inkluderer to trinn: først identifisering av faktorer på arbeidsplassen som bidrar til fravær av arbeid og andre "arbeidsplassintervensjon". Identifisering av faktorer på arbeidsplassen inkluderer fysiske, ergonomiske, psykososiale, mellommenneskelige konflikter og administrative problemer. "Arbeidsplassintervensjon" er et rehabiliteringsprogram sentrert på arbeidsplassen, som tillater en gradert overgang fra den kliniske settingen til arbeidsplassen. Parallelt med arbeidsplassintervensjonen går pasientene inn i et treningsprogram, tilpasset arbeidsplassintervensjonen.

PREVICAP-modellene er evaluert i randomiserte kontrollerte studier og har akselerert tilbake til arbeid med en faktor 2,4 (p=0,01). Den viktigste effekten kom fra arbeidsplassintervensjonen, som alene akselererte tilbakegangen til arbeid med en faktor 1,9 (p=0,01). Pasienter randomisert til PREVICAP-modellen hadde 60 dagers fravær fra jobb, sammenlignet med 120 dager i kontrollgruppen.

PREVICAP-modellen har blitt evaluert i Amsterdam, av Dr. Anema, og han viste en signifikant forskjell i retur til arbeid mellom pasienter randomisert til "Arbeidsplassintervensjon" og pasienter randomisert til vanlig behandling.

Ved Ryggklinikken, Ullevål universitetssykehus har vi evaluert flere treningsprogram med god effekt på smerte og funksjon, men ikke på tilbakeføringsraten. Dette reiser et viktig spørsmål: vil tilbakeføringsraten øke ved å inkludere arbeidsplassintervensjon i treningsprogrammet og det er mulig å implementere PREVICAP-modellen i Norge med samme gode resultater, til tross for forskjeller mellom Canada, Nederland og Norge mht. kultur, samfunnsøkonomiske forhold, arbeidsforhold og kompensasjonssystemer.

Vi planlegger å gjøre en randomisert kontrollert studie etter PREVICAP-modellen, hvor pasienter som er sykemeldt for ryggsmerter vil bli randomisert til enten en arbeidsplassintervensjon pluss et treningsprogram eller til et treningsprogram alene.

Hensikt

Hensikten med prosjektet er å svare på følgende spørsmål:

1. Vil flere pasienter komme tilbake i jobb og vil de gjøre det raskere, når de skal inngå i et arbeidsrehabiliteringsprogram enn pasienter randomisert til vanlig pleie hos fastlegen, ved oppfølgingen 6 uker, 3 måneder, 6 måneder, 1 og 2 år.
2. Var det signifikant forskjell i smerte og funksjon mellom de to gruppene ved oppfølgingen?
3. Hvilke faktorer spår tilbake til arbeid; medisinske, sosioøkonomiske eller faktorer på arbeidsplassen?
4. Ved 2 års oppfølging- Hadde pasientene hatt episoder med ryggsmerter og i tilfelle hvor mange, av hvilken varighet og ble de sykemeldt for det eller ble de på jobb?
5. Er det en gunstig kostnadsfordel med programmet?

Studien er en prospektiv enkeltblind randomisert studie. Pasientene vil bli randomisert ved blokkrandomisering. Randomiseringen vil bli utført på et eget sted som er skjult for de kliniske etterforskerne.

Inklusjonskriterier: Pasienter med uspesifikke korsryggsmerter syke oppført fra 6-8 uker og som er fast ansatt. Uspesifikke korsryggsmerter er definert som ryggsmerter som ikke kan tilskrives en gjenkjennelig, kjent spesifikk patologi.

Eksklusjonskriterier: Pasienter med infeksjon, svulster, osteoporose, fraktur, strukturell deformitet, inflammatorisk lidelse, radikulært syndrom eller cauda equina syndrom, spinal stenose eller spondylolyse/listese, alvorlig somatisk sykdom og/eller psykisk sykdom og pasienter med dårlige norskkunnskaper.

Alle pasienter vil ha en klinisk undersøkelse av en spesialist og et treningsprogram. Pasientene vil bli randomisert til arbeidsplassintervensjon eller en kontrollgruppe. Pasienter som er randomisert til arbeidsplassintervensjonen vil bli henvist til en yrkesergonist for evaluering av arbeidsstedet og tilbakeføringsprogram, som inkluderer ergonomiske forhold og relasjoner til arbeidsgiver og kollegaer. Ergonomistenes yrkesoppgave er å organisere kontakter og møter mellom arbeidsgiver og pasientene og lage en tidsplan for retur til jobb. Pasienter som er randomisert til kontrollgruppen vil gå tilbake til sin fastlege for å planlegge tilbake til jobb.

Prøvestørrelse: til sammen 260 pasienter i studien.

Etikk Studien vil følge de etiske retningslinjene i Helsingfors-erklæringen og vil ikke bli igangsatt før godkjenning fra Nasjonal komité for forskningsetikk i Norge. I tillegg vil vi også be om tillatelse til å samle inn og registrere dataene fra Datatilsynet i Norge. Kun pasienter som gir informert samtykke vil bli inkludert og de vil bli informert om at de når som helst kan trekke seg fra studien og at dette ikke vil ha noen andre konsekvenser for behandlingen.

Registreringer av frafall Tidspunkt og årsak til frafall vil bli registrert. Vi vil forsøke å få en klinisk undersøkelse fra frafall ved 1-års oppfølgingen.

Dataanalyser og statistiske analyser Alle data vil være anonymt kodet og registrert elektronisk i SPSS. De vil være uidentifisert i analyser og presentasjoner.

Parametriske analyser vil bli brukt på data som er normalfordelt, ellers vil ikke-parametrisk statistikk bli brukt. Overlevelsesanalyser vil bli brukt for å undersøke forskjell i reduksjon av sykefravær mellom de to behandlingsgruppene. Multivariate analyser vil bli brukt for å identifisere forskjeller i smerte, funksjon og frykt for unngåelse mellom de to gruppene. I tillegg til å analysere dataene fra pasientene som gjennomførte forsøket, vil data fra frafall bli analysert etter intention-to-treat-prinsippet.

Forutsetninger ved Ryggklinikken for gjennomføring av studien Ryggklinikken, Ullevål universitetssykehus har samarbeid med Erstatningssystemet i Oslo, NAV (Norges Arbeids-og Velferdsetat). Overskuddet fra Ryggklinikken skal brukes til å ansette en yrkesergonist. Fysioterapeutene er ansatte ved Ryggklinikken og de har prøvd ut treningsprogrammet. Hovedetterforsker (Anne Keller) søker om tilskudd til post doc-stipend.

Ryggklinikken har et testlaboratorium med sykkel for testing av submaksimalt oksygenopptak og inklinometer for måling av bevegelsesutslag av ryggfleksjon. Vi har samarbeid med Avdeling for nevroradiologi for MR-undersøkelser.