Pracovní rehabilitace u pacientů s bolestmi v kříži

Pozadí Bolesti dolní části zad jsou obvyklým stavem v západních zemích a v Norsku 40 % populace uvádí sníženou funkci v důsledku bolesti zad. Nemoc má velké ekonomické důsledky, které v roce 2004 přišly na 15 miliard na invalidní důchod a 1,46 miliardy na fyzickou léčbu.

Závažné bolesti zad, jako jsou nádory, infekce, zlomeniny a parézy, jsou vzácné a představují méně než 1 % všech případů. Hlavní část spadá do kategorie "nespecifická bolest dolní části zad", která je definována jako bolest zad bez specifické patologie jako známé příčiny.

Na základě vědecké dokumentace odborníci na záda považují nespecifickou bolest dolní části zad za benigní a omezený stav, zatímco pacienti očekávají, že dostanou léčbu, protože tento stav pociťují jako bolestivý a invalidizující.

Pro pacienty s "nespecifickou bolestí dolní části zad" je k dispozici několik léčebných postupů. Podle evropských směrnic má cvičení a kognitivní intervence dobré účinky na bolest a funkci (www.backpaineurope.org), ale není zdokumentován vliv na návrat do práce. Navíc není zdokumentováno, že by léčba zaměřená na jedinou léčbu nebyla účinná ani s ohledem na návrat do práce u nemocných pacientů.

Je obvyklým mýtem, že fyzická těžká práce způsobuje bolesti zad. Avšak jen málo studií prokázalo korelace mezi tvrdou prací a nemocenskou. Naopak několik studií prokázalo, že bolest zad je multifaktoriální problém, který není způsoben pouze charakteristikami pracovníků, ale úzce souvisí také s faktory prostředí, jako je pracoviště, systém zdravotní péče, systém odměňování a interakce mezi všechny zainteresované strany v problému zdravotního postižení.

Výzvou pro zdravotnický personál není léčba bolestí zad pacientů, ale vybudování rehabilitačních programů zaměřených na zdravotní postižení a pracovní neschopnost u pacientů ohrožených ztrátou zaměstnání.

Dr. P. Loisel, Montreal, Kanada“, od roku 1995 léčí pacienty s bolestmi zad podle „modelu PREVICAP – (PREVention of work handICAP)“. Hlavním účelem pracovního programu je zabránit dlouhodobé invaliditě a pomoci pacientům vrátit se do práce. Tento přístup zahrnuje dva kroky: první identifikaci faktorů na pracovišti, které přispívají k absenci práce, a druhý „intervence na pracovišti“. Identifikace faktorů na pracovišti zahrnuje fyzické, ergonomické, psychosociální, mezilidské konflikty a administrativní problémy. „Intervence na pracovišti“ je rehabilitační program soustředěný na pracovišti, který umožňuje odstupňovaný přechod z klinického prostředí na pracoviště. Paralelně se zásahem na pracovišti pacienti vstupují do cvičebního programu přizpůsobeného zásahu na pracovišti.

Modely PREVICAP byly hodnoceny v randomizovaných kontrolovaných studiích a urychlily návrat do práce faktorem 2,4 (p=0,01). Nejvýznamnější účinek měl zásah na pracovišti, který sám o sobě urychlil návrat do práce faktorem 1,9 (p=0,01). Pacienti randomizovaní do modelu PREVICAP měli 60 dní nepřítomnosti v práci ve srovnání se 120 dny v kontrolní skupině.

Model PREVICAP byl vyhodnocen v Amsterdamu Dr. Anemou a prokázal významný rozdíl v rychlosti návratu do práce mezi pacienty randomizovanými k „intervenci na pracovišti“ a pacienty randomizovanými k obvyklé léčbě.

Na zádové klinice ve Fakultní nemocnici Ullevål jsme vyhodnotili několik cvičebních programů s dobrým účinkem na bolest a funkci, ale ne na návrat do pracovní frekvence. To vyvolává důležitou otázku: zvýší se míra návratu do práce zařazením intervence na pracovišti do cvičebního programu a je možné implementovat model PREVICAP v Norsku se stejně dobrými výsledky, navzdory rozdílům mezi Kanadou, Nizozemskem a Norskem, pokud jde o kultura, socioekonomické podmínky, pracovní podmínky a kompenzační systémy.

Plánujeme provést randomizovanou kontrolovanou studii po modelu PREVICAP, kde budou pacienti na seznamu nemocných pro bolesti zad randomizováni buď k intervenci na pracovišti plus cvičební program, nebo k samotnému cvičebnímu programu.

Účel

Cílem projektu je odpovědět na následující otázky:

1. Vrátí se více pacientů do práce a zvládnou to rychleji, když budou zařazeni do programu pracovní rehabilitace než pacienti randomizovaní do běžné péče praktickým lékařem při kontrole 6 týdnů, 3 měsíců, 6 měsíců, 1 a 2 roky.
2. Byl při sledování významný rozdíl v bolesti a funkci mezi těmito dvěma skupinami?
3. Které faktory předpovídají návrat do práce; lékařské, socioekonomické nebo faktory na pracovišti?
4. Při sledování po 2 letech – Měli pacienti epizody s bolestmi zad a případně kolik, jak dlouho a byli kvůli tomu na seznamu nemocných nebo zůstali v práci?
5. Má program příznivé náklady?

Studie je prospektivní jednoduše zaslepená randomizovaná studie. Pacienti budou randomizováni blokovou randomizací. Randomizace bude provedena na oddělených místech utajených před klinickými zkoušejícími.

Kritéria zařazení: Pacienti s nespecifickou bolestí dolní části zad nemocní od 6 do 8 týdnů a kteří jsou trvale zaměstnáni. Nespecifická bolest dolní části zad je definována jako bolest zad, kterou nelze připsat rozpoznatelné, známé specifické patologii.

Kritéria vyloučení: Pacienti s infekcí, nádory, osteoporózou, zlomeninou, strukturální deformací, zánětlivou poruchou, radikulárním syndromem nebo syndromem cauda equina, spinální stenózou nebo spondylolýzou/listézou, závažným somatickým onemocněním a/nebo psychickým onemocněním a pacienti se špatnou znalostí norštiny.

Všichni pacienti absolvují klinické vyšetření specialistou a cvičební program. Pacienti budou randomizováni do intervence na pracovišti nebo do kontrolní skupiny. Pacienti randomizovaní k zásahu na pracovišti budou odesláni k pracovnímu ergonomovi pro zhodnocení pracoviště a program návratu do práce, který zahrnuje ergonomické podmínky a vztahy k zaměstnavateli a kolegům. Pracovním úkolem ergonomů je organizovat kontakty a schůzky mezi zaměstnavatelem a pacienty a sestavovat harmonogram návratu do práce. Pacienti randomizovaní do kontrolní skupiny se vrátí ke svému praktickému lékaři, aby naplánoval návrat do práce.

Velikost vzorku: celkem 260 pacientů ve studii.

Etika Studie se bude řídit etickými pokyny v Helsinské deklaraci a nebude zahájena před schválením Národním výborem pro etiku výzkumu v Norsku. Kromě toho také požádáme o povolení shromažďovat a registrovat údaje od Inspektorátu údajů v Norsku. Zařazeni budou pouze pacienti, kteří dají informovaný souhlas, a budou informováni, že mohou ze studie kdykoli odstoupit a že to nebude mít žádné jiné důsledky pro jejich léčbu.

Registrace výpadků Bude registrován čas a příčina výpadků. Pokusíme se získat klinické vyšetření z odpadlíků při jednoročním sledování.

Analýza dat a statistické analýzy Všechna data budou anonymně kódována a evidována elektronicky v SPSS. V analýzách a prezentacích budou neidentifikováni.

Parametrické analýzy budou aplikovány na data, která jsou normálně rozdělena, nebo bude použita neparametrická statistika. Analýzy přežití budou použity pro zkoumání rozdílu v zkrácení nemocenské mezi oběma léčebnými skupinami. K identifikaci rozdílů v bolesti, funkci a strachu z vyhýbání se mezi těmito dvěma skupinami budou použity vícerozměrné analýzy. Kromě analýzy dat od pacientů, kteří dokončili studii, budou data o předčasně ukončených studiích analyzována podle principu intence-to-treat.

Předpoklady na zádové klinice pro provedení studie Zádová klinika, Univerzitní nemocnice Ullevål spolupracuje s kompenzačním systémem v Oslu, NAV (Norges Arbeids-og Velferdsetat). Přebytek ze Zádové kliniky bude použit pro zaměstnání pracovního ergonoma. Fyzioterapeuti jsou zaměstnanci Zádové kliniky a cvičební program si vyzkoušeli. Hlavní řešitelka (Anne Keller) žádá o granty na stipendium post doc.

Klinika Back disponuje zkušební laboratoří s jízdním kolem pro testování submaximálního příjmu kyslíku a inklinometrem pro měření rozsahu pohybu flexe zad. Na vyšetření magnetickou rezonancí spolupracujeme s neuroradiologickým oddělením.