Bevacizumab kontra Ranibizumab för diabetisk retinopati

Behandling av diabetiskt makulaödem med perifoveal fokal/grid-laserkoagulation visade sig vara effektiv och räddade synskärpan endast hos 50 % av patienterna och endast 3-14 % av behandlade patienter hade förbättrad synskärpa postoperativt. De anständiga resultaten av laserkoagulation är förknippade med potentiella biverkningar, som fokala scotom, förändring av färgdiskriminering och utveckling av epiretinal glios. Frekvensen av perifoveala laserbehandlingar är anatomiskt begränsad vid diabetiskt makulaödem: efter applicering av cirka 350 koagulat finns det ingen möjlighet att upprepa laserbehandlingen perifoveolar utan att skapa sammanflytande laserkoagulat och orsaka signifikanta scotom. Vid kvarstående ödem trots fullständig koagulering av perifoveal rutnät finns ingen standardbehandling. Vissa tidigare studier har undersökt effekten av steroider hos patienter med diabetiskt makulaödem som inte svarar på fotokoagulation med laserstråle, men fördelen på synskärpan var endast tillfällig och den intravitreala appliceringen var associerad med betydande biverkningar som kataraktprogression (upp till 50 %) och okulär hypertoni (upp till 20%).

I Diabetic Retinopathy Study var 4-årsfrekvensen för allvarlig synförlust hos patienter med högriskretinopati 20,4 %. I fall av proliferativ retinopati kan panretinal (scatter) fotokoagulation minska risken för utveckling av högriskretinopati med 50 % under 6 år. När panretinal laserkoagulation initieras är cirka 2000 laserfläckar lika fördelade i alla fyra kvadranter. Eftersom panretinal fotokoagulation blottar risker som förlust av synfält, central synminskning och förlust av färgseende, kan denna behandling inte fortsättas obegränsat.

I fall av ihållande neovaskulariseringar trots panretinal fotokoagulation, finns ingen evidensbaserad terapi. Det finns en hög risk för intravitreal blödning, rubeos, sekundär glaukom med allvarlig synförlust. När fibrovaskulär proliferation leder till näthinneavlossning kan vitreo-retinal operation vara indicerad.

Nu vet vi att vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF) är den huvudsakliga angiogena stimulansen som är ansvarig för ökning av vasopermeabilitet, cellproliferation och angiogenes vid diabetisk retinopati (DRP). Flera studier, som utvärderar VEGF-nivåer i glaskroppen, har indikerat en roll för VEGF vid diabetiskt makulaödem: glaskroppsprover från patienter med diabetiskt makulaödem innehåller förhöjda VEGF-koncentrationer och VEGF injicerat i experimentella studier resulterar i nedbrytning av blod-näthinnabarriären.

Det finns ökande bevis för en terapeutisk roll av anti-VEGF-läkemedel inte bara vid åldersrelaterad makuladegeneration utan även vid andra sjukdomar som vid diabetiskt makulaödem. Intravitreala injektioner har blivit den mest gynnade behandlingsproceduren för administrering av anti-VEGF-läkemedel.

Biverkningarna och de anständiga resultaten av laserbehandling på synskärpan vid diabetiskt makulaödem ledde till studier med anti-VEGF-terapi. Opublicerade studieresultat på aptameren pegaptanib (Macugen™) är lovande. En studie med antikroppsfragmentet Ranibizumab (Lucentis™) på patienter med diabetiskt makulaödem pågår. Ranibizumab är nu godkänt för användning som en intravitreal injektion.

För närvarande finns ytterligare ett läkemedel mot VEGF på marknaden: Bevacizumab (Avastin™), som har godkänts som intravenös infusion för behandling av metastaserad tjocktarmscancer. Tidigare studier har visat att systemisk användning av Bevacizumab (Avastin™) kan ge mycket lovande resultat på patienter med koroidal neovaskularisation (CNV) genom åldersrelaterad makuladegeneration. Detta läkemedel, en monoklonal fullängdsantikropp, designad för att binda alla isoformer av VEGF är en stor molekyl. Men fallrapporter hos patienter med CNV orsakad av åldersrelaterad makuladegeneration och med makulaödem från central retinal venocklusion tyder på att intravitrealt givet Bevacizumab (Avastin™) också är effektivt vid sjukdomar som härrör från åderhinnan och näthinnan. Dessa fynd tyder på en tillräcklig penetration av näthinnan av Bevacizumab (Avastin™).

Baserat på dessa nya rön och den viktiga roll som VEGF spelar i diabetisk retinopati, föreslår vi en pilotstudie för behandling av ihållande diabetiskt makulaödem eller ihållande aktiva neovascularistaions efter laserkoagulation med intravitrealt administrerat Bevacizumab (Avastin™) eller Ranibizumab (Lucentis™).