Bévacizumab versus ranibizumab pour la rétinopathie diabétique

Le traitement de l'œdème maculaire diabétique par coagulation au laser focal/grille périfovéolaire s'est avéré efficace pour préserver l'acuité visuelle chez seulement 50 % des patients et seulement 3 à 14 % des patients traités avaient une acuité visuelle améliorée après l'opération. Les résultats décents de la coagulation au laser sont associés à des effets secondaires potentiels, tels que des scotomes focaux, un changement de discrimination des couleurs et le développement d'une gliose épirétinienne. La fréquence des traitements au laser périfovéolaire est anatomiquement limitée en cas d'œdème maculaire diabétique : après application d'environ 350 coagulats il n'est pas possible de répéter le traitement au laser périfovéolaire sans créer de lasercoagulants confluents et provoquer des scotomes importants. En cas de persistance de l'œdème malgré une coagulation complète de la grille périfovéolaire, il n'existe pas de thérapeutique standard. Certaines études antérieures ont étudié l'effet des stéroïdes chez des patients atteints d'œdème maculaire diabétique ne répondant pas à la photocoagulation au laser à grille, mais le bénéfice sur l'acuité visuelle n'était que temporaire et l'application intravitréenne était associée à des effets secondaires importants tels que la progression de la cataracte (jusqu'à 50 %) et hypertension oculaire (jusqu'à 20%).

Dans l'étude sur la rétinopathie diabétique, le taux sur 4 ans de perte de vision sévère chez les patients atteints de rétinopathie à haut risque était de 20,4 %. En cas de rétinopathie proliférative, la photocoagulation panrétinienne (diffusion) peut réduire le risque de développement d'une rétinopathie à haut risque de 50 % sur 6 ans. Lorsque la coagulation laser panrétinienne est initiée, environ 2000 spots laser sont également répartis dans les quatre quadrants. Étant donné que la photocoagulation panrétinienne présente des risques tels que la perte du champ de vision, la réduction de la vision centrale et la perte de la vision des couleurs, ce traitement ne peut être poursuivi de manière illimitée.

En cas de néovascularisations persistantes malgré la photocoagulation panrétinienne, il n'existe aucun traitement fondé sur des données probantes. Il existe un risque élevé de saignement intravitréen, de rubéose, de glaucome secondaire avec perte de vision sévère. Lorsque la prolifération fibrovasculaire entraîne un décollement de la rétine, une chirurgie vitréo-rétinienne peut être indiquée.

Nous savons maintenant que le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) est le principal stimulus angiogénique responsable de l'augmentation de la vasoperméabilité, de la prolifération cellulaire et de l'angiogenèse dans la rétinopathie diabétique (DRP). Plusieurs études, évaluant les taux de VEGF dans le corps vitré, ont indiqué un rôle du VEGF dans l'œdème maculaire diabétique : des échantillons vitrés de patients atteints d'œdème maculaire diabétique contiennent une concentration élevée de VEGF et le VEGF injecté dans des études expérimentales entraîne une rupture de la barrière hémato-rétinienne.

Il existe de plus en plus de preuves d'un rôle thérapeutique des médicaments anti-VEGF non seulement dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge, mais également dans d'autres maladies comme l'œdème maculaire diabétique. Les injections intravitréennes sont devenues la procédure de traitement la plus privilégiée pour administrer des médicaments anti-VEGF.

Les effets secondaires et les résultats décents du traitement au laser sur l'acuité visuelle dans l'œdème maculaire diabétique ont conduit à des études utilisant la thérapie anti-VEGF. Les résultats d'une étude non publiée sur l'aptamère pegaptanib (Macugen™) sont prometteurs. Une étude utilisant le fragment d'anticorps Ranibizumab (Lucentis™) chez des patients souffrant d'œdème maculaire diabétique est en cours. Le ranibizumab est maintenant approuvé pour être utilisé en injection intravitréenne.

Actuellement, un médicament anti-VEGF supplémentaire est déjà sur le marché : le bévacizumab (Avastin™), qui a été approuvé comme perfusion intraveineuse pour le traitement du cancer colorectal métastatique. Des études antérieures ont montré que l'utilisation systémique du Bevacizumab (Avastin™) peut obtenir des résultats très prometteurs chez les patients atteints de néovascularisation choroïdienne (NVC) par dégénérescence maculaire liée à l'âge. Ce médicament, un anticorps monoclonal de pleine longueur, conçu pour lier toutes les isoformes du VEGF est une grosse molécule. Mais des rapports de cas chez des patients atteints de NVC causée par une dégénérescence maculaire liée à l'âge et d'œdème maculaire dû à une occlusion de la veine centrale de la rétine indiquent que le Bevacizumab (Avastin™) administré par voie intravitréenne est également efficace dans les maladies provenant des choroïdes et de la rétine. Ces résultats impliquent une pénétration suffisante de la rétine par Bevacizumab (Avastin™).

Sur la base de ces nouvelles découvertes et du rôle important du VEGF dans la rétinopathie diabétique, nous proposons une étude pilote pour le traitement de l'œdème maculaire diabétique persistant ou des néovascularisations actives persistantes après une coagulation au laser avec du Bevacizumab (Avastin™) ou du Ranibizumab (Lucentis™) administrés par voie intravitréenne.