Bevacizumab versus Ranibizumab pro diabetickou retinopatii

Léčba diabetického makulárního edému perifoveální fokální/mřížkovou laserkoagulací byla shledána jako účinná při záchraně zrakové ostrosti pouze u 50 % pacientů a pouze 3–14 % léčených pacientů mělo pooperačně zlepšenou zrakovou ostrost. Slušné výsledky laserkoagulace jsou spojeny s potenciálními vedlejšími účinky, jako jsou fokální skotomy, změna barevného rozlišení a rozvoj epiretinální gliózy. Frekvence perifoveolárních laserových ošetření je u diabetického makulárního edému anatomicky omezená: po aplikaci cca 350 koagulátů není možné laserové ošetření perifoveolárně opakovat, aniž by došlo k vytvoření konfluentních laserkoagulátů a vzniku výrazných skotomů. V případě přetrvávání edému i přes kompletní perifoveální mřížkovou koagulaci neexistuje standardní terapie. Některé předchozí studie zkoumaly účinek steroidů u pacientů s diabetickým makulárním edémem nereagujícím na mřížkovou laserovou fotokoagulaci, ale přínos na zrakovou ostrost byl pouze dočasný a intravitreální aplikace byla spojena s významnými vedlejšími účinky jako progrese katarakty (až 50 %) a oční hypertenze (až 20 %).

Ve studii Diabetic Retinopathy Study byla 4letá míra těžké ztráty zraku u pacientů s vysoce rizikovou retinopatií 20,4 %. V případech proliferativní retinopatie může panretinální (rozptylová) fotokoagulace snížit riziko rozvoje vysoce rizikové retinopatie o 50 % během 6 let. Když je zahájena panretinální laserkoagulace, přibližně 2000 laserových bodů je rovnoměrně rozmístěno ve všech čtyřech kvadrantech. Protože panretinální fotokoagulace skrývá rizika, jako je ztráta zorného pole, snížení centrálního vidění a ztráta barevného vidění, nelze v této léčbě pokračovat neomezeně.

V případech přetrvávajících neovaskularizací navzdory panretinální fotokoagulaci neexistuje žádná terapie založená na důkazech. Existuje vysoké riziko intravitreálního krvácení, rubeózy, sekundárního glaukomu s těžkou ztrátou zraku. Pokud fibrovaskulární proliferace vede k odchlípení sítnice, může být indikována vitreoretinální operace.

Nyní víme, že vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) je hlavním angiogenním stimulem zodpovědným za zvýšení vazopermeability, buněčné proliferace a angiogeneze u diabetické retinopatie (DRP). Několik studií, hodnotících hladiny VEGF ve sklivci, ukázalo roli VEGF u diabetického makulárního edému: vzorky sklivce pacientů s diabetickým makulárním edémem obsahují zvýšenou koncentraci VEGF a VEGF injikovaný v experimentálních studiích vede k porušení bariéry krev-sítnice.

Přibývá důkazů o terapeutické úloze léků proti VEGF nejen u věkem podmíněné makulární degenerace, ale také u jiných onemocnění, jako je diabetický makulární edém. Intravitreální injekce se staly nejoblíbenějším léčebným postupem pro podávání léků proti VEGF.

Vedlejší účinky a slušné výsledky laserové léčby na zrakovou ostrost u diabetického makulárního edému vedly ke studiím využívajícím anti-VEGF terapii. Nepublikované výsledky studie aptameru pegaptanibu (Macugen™) jsou slibné. Probíhá studie využívající fragment protilátky Ranibizumab (Lucentis™) u pacientů s diabetickým edémem makuly. Ranibizumab je nyní schválen pro použití jako intravitreální injekce.

V současné době je již na trhu jeden další lék proti VEGF: Bevacizumab (Avastin™), který byl schválen jako intravenózní infuze pro léčbu metastatického kolorektálního karcinomu. Předchozí studie ukázaly, že systémové použití Bevacizumabu (Avastin™) může získat velmi slibné výsledky u pacientů s choroidální neovaskularizací (CNV) věkem podmíněnou makulární degenerací. Tento lék, monoklonální protilátka plné délky, navržená tak, aby vázala všechny izoformy VEGF, je velká molekula. Ale kazuistiky u pacientů s CNV způsobenou věkem podmíněnou makulární degenerací as makulárním edémem z okluze centrální retinální žíly naznačují, že intravitreálně podaný Bevacizumab (Avastin™) je účinný také u onemocnění pocházejících z cévnatky a sítnice. Tato zjištění naznačují dostatečnou penetraci sítnice Bevacizumabem (Avastin™).

Na základě těchto nových poznatků a důležité role VEGF v diabetické retinopatii navrhujeme pilotní studii pro léčbu perzistujícího diabetického makulárního edému nebo přetrvávajících aktivních neovaskularizací po laserkoagulaci intravitreálně podávaným Bevacizumabem (Avastin™) nebo Ranibizumabem (Lucentis™).