Bevacizumab versus Ranibizumab bei diabetischer Retinopathie

Die Behandlung des diabetischen Makulaödems mit perifovealer fokaler/Grid-Laserkoagulation erwies sich nur bei 50 % der Patienten als wirksam, um die Sehschärfe zu erhalten, und nur 3-14 % der behandelten Patienten hatten postoperativ eine verbesserte Sehschärfe. Die anständigen Ergebnisse der Laserkoagulation sind mit möglichen Nebenwirkungen verbunden, wie fokale Skotome, Veränderung der Farbunterscheidung und Entwicklung einer epiretinalen Gliose. Die Häufigkeit perifovealer Laserbehandlungen ist beim diabetischen Makulaödem anatomisch begrenzt: Nach Applikation von ca. 350 Koagulaten besteht keine Möglichkeit, die Laserbehandlung perifoveolar zu wiederholen, ohne konfluierende Laserkoagulate zu erzeugen und signifikante Skotome zu verursachen. Bei Persistenz des Ödems trotz vollständiger perifovealer Gitterkoagulation existiert keine Standardtherapie. Einige frühere Studien untersuchten die Wirkung von Steroiden bei Patienten mit diabetischem Makulaödem, die auf die Grid-Laser-Photokoagulation nicht ansprachen, aber der Nutzen auf die Sehschärfe war nur vorübergehend und die intravitreale Anwendung war mit erheblichen Nebenwirkungen wie Kataraktprogression (bis zu 50 %) und Augenhochdruck (bis zu 20 %).

In der diabetischen Retinopathie-Studie betrug die 4-Jahres-Rate für schweren Sehverlust bei Patienten mit Hochrisiko-Retinopathie 20,4 %. Bei proliferativer Retinopathie kann die panretinale (Streu-)Photokoagulation das Risiko für die Entwicklung einer Hochrisiko-Retinopathie um 50 % über 6 Jahre reduzieren. Bei Beginn der panretinalen Laserkoagulation werden etwa 2000 Laserspots gleichmäßig auf alle vier Quadranten verteilt. Da die panretinale Photokoagulation Risiken wie Gesichtsfeldverlust, zentrale Sehschwäche und Verlust des Farbsehens birgt, kann diese Behandlung nicht unbegrenzt fortgesetzt werden.

Bei persistierenden Neovaskularisationen trotz panretinaler Photokoagulation existiert keine evidenzbasierte Therapie. Es besteht ein hohes Risiko für intravitreale Blutungen, Rubeosis, sekundäres Glaukom mit schwerem Sehverlust. Wenn die fibrovaskuläre Proliferation zu einer Netzhautablösung führt, kann eine vitreoretinale Operation indiziert sein.

Jetzt wissen wir, dass der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (VEGF) der wichtigste angiogene Stimulus ist, der für die Erhöhung der Vasopermeabilität, Zellproliferation und Angiogenese bei diabetischer Retinopathie (DRP) verantwortlich ist. Mehrere Studien zur Bewertung der VEGF-Spiegel im Glaskörper haben eine Rolle von VEGF beim diabetischen Makulaödem gezeigt: Glaskörperproben von Patienten mit diabetischem Makulaödem enthalten eine erhöhte VEGF-Konzentration, und in experimentellen Studien injiziertes VEGF führte zum Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke.

Es gibt zunehmend Hinweise auf eine therapeutische Rolle von Anti-VEGF-Medikamenten nicht nur bei der altersbedingten Makuladegeneration, sondern auch bei anderen Erkrankungen wie dem diabetischen Makulaödem. Intravitreale Injektionen haben sich zum beliebtesten Behandlungsverfahren für die Verabreichung von Anti-VEGF-Medikamenten entwickelt.

Die Nebenwirkungen und die guten Ergebnisse der Laserbehandlung auf die Sehschärfe beim diabetischen Makulaödem führten zu Studien mit der Anti-VEGF-Therapie. Unveröffentlichte Studienergebnisse zum Aptamer Pegaptanib (Macugen™) sind vielversprechend. Eine Studie mit dem Antikörperfragment Ranibizumab (Lucentis™) bei Patienten mit diabetischem Makulaödem ist im Gange. Ranibizumab ist jetzt als intravitreale Injektion zugelassen.

Derzeit ist bereits ein weiteres Anti-VEGF-Medikament auf dem Markt: Bevacizumab (Avastin™), das als intravenöse Infusion für die Behandlung von metastasiertem Dickdarmkrebs zugelassen ist. Frühere Studien haben gezeigt, dass die systemische Anwendung von Bevacizumab (Avastin™) bei Patienten mit choroidaler Neovaskularisation (CNV) durch altersbedingte Makuladegeneration sehr vielversprechende Ergebnisse erzielen kann. Dieses Medikament, ein monoklonaler Antikörper voller Länge, der entwickelt wurde, um alle Isoformen von VEGF zu binden, ist ein großes Molekül. Aber Fallberichte bei Patienten mit CNV verursacht durch altersbedingte Makuladegeneration und mit Makulaödem durch Zentralvenenverschluss weisen darauf hin, dass intravitreal verabreichtes Bevacizumab (Avastin™) auch bei Erkrankungen wirksam ist, die von der Aderhaut und der Netzhaut ausgehen. Diese Befunde implizieren eine ausreichende Penetration der Netzhaut durch Bevacizumab (Avastin™).

Basierend auf diesen neuen Erkenntnissen und der wichtigen Rolle von VEGF bei diabetischer Retinopathie schlagen wir eine Pilotstudie zur Behandlung von persistierendem diabetischem Makulaödem oder persistierenden aktiven Neovaskularisationen nach Laserkoagulation mit intravitreal verabreichtem Bevacizumab (Avastin™) oder Ranibizumab (Lucentis™) vor.