Bevasitsumabi verrattuna ranibizumabiin diabeettisessa retinopatiassa

Diabeettisen makulaturvotuksen hoidon perifoveaalisella fokaali-/grid-laserkoagulaatiolla todettiin näöntarkkuutta säästäväksi vain 50 %:lla potilaista ja vain 3-14 %:lla hoidetuista potilaista näöntarkkuus parani leikkauksen jälkeen. Laserkoagulaation kunnolliset tulokset liittyvät mahdollisiin sivuvaikutuksiin, kuten fokaalisiin skotoomiin, värin erotteluun ja epiretinaalisen glioosin kehittymiseen. Diabeettisen makulaturvotuksen yhteydessä perifoveaalisten laserhoitojen tiheys on anatomisesti rajoitettu: noin 350 koagulaatin levityksen jälkeen ei ole mahdollista toistaa perifoveolaarista laserhoitoa ilman konfluentteja laserkoagulaatteja ja merkittäviä skotoomia. Jos turvotus jatkuu täydellisestä perifoveaalisen hilan hyytymisestä huolimatta, standardihoitoa ei ole olemassa. Joissakin aiemmissa tutkimuksissa on tutkittu steroidien vaikutusta diabeettista makulaturvotusta sairastavilla potilailla, jotka eivät reagoineet verkkolaserfotokoagulaatioon, mutta hyöty näöntarkkuuteen oli vain tilapäinen ja lasiaisensisäiseen käyttöön liittyi merkittäviä sivuvaikutuksia, kuten kaihien etenemistä (jopa 50 %) ja silmän hypertensio (jopa 20 %).

Diabeettisen retinopatian tutkimuksessa 4 vuoden vakava näönmenetys potilailla, joilla oli korkean riskin retinopatia, oli 20,4 %. Proliferatiivisen retinopatian tapauksissa panretinaalinen (scatter) fotokoagulaatio voi vähentää suuren riskin retinopatian kehittymisen riskiä 50 % kuuden vuoden aikana. Kun panretinaalinen laserkoagulaatio käynnistetään, noin 2000 laserpistettä jakautuu tasaisesti kaikkiin neljään kvadranttiin. Koska panretinaalinen fotokoagulaatio paljastaa riskejä, kuten näkökentän menettämisen, keskusnäön heikkenemisen ja värinäön menetyksen, tätä hoitoa ei voida jatkaa rajattomasti.

Jos neovaskularisaatiot jatkuvat panretinaalisesta fotokoagulaatiosta huolimatta, näyttöön perustuvaa hoitoa ei ole olemassa. On olemassa suuri riski lasiaisensisäiselle verenvuodolle, rubeoosille, sekundaariselle glaukoomaksi, johon liittyy vakava näönmenetys. Kun fibrovaskulaarinen proliferaatio johtaa verkkokalvon irtoamiseen, vitreo-verkkokalvon leikkaus saattaa olla aiheellinen.

Nyt tiedämme, että verisuonten endoteelin kasvutekijä (VEGF) on tärkein angiogeeninen ärsyke, joka on vastuussa vasopermeabiliteetin, solujen lisääntymisen ja angiogeneesin lisääntymisestä diabeettisessa retinopatiassa (DRP). Useat tutkimukset, joissa arvioidaan VEGF-tasoja lasiaisessa, ovat osoittaneet VEGF:n roolin diabeettisessa makulaturvotuksessa: diabeettista makulaturvotusta sairastavien potilaiden lasiaisten näytteet sisältävät kohonneita VEGF-pitoisuuksia ja kokeellisissa tutkimuksissa injektoitu VEGF johtaa veri-verkkokalvoesteen hajoamiseen.

On olemassa yhä enemmän todisteita anti-VEGF-lääkkeiden terapeuttisesta roolista paitsi ikään liittyvässä silmänpohjan rappeutumassa myös muissa sairauksissa, kuten diabeettisessa makulaturvotuksessa. Lasinsisäisistä injektioista on tullut suosituin hoitomenetelmä anti-VEGF-lääkkeiden antamiseen.

Laserhoidon sivuvaikutukset ja kunnolliset tulokset näöntarkkuudessa diabeettisessa makulaturvotuksessa johtivat tutkimuksiin, joissa käytettiin anti-VEGF-hoitoa. Julkaisemattomat tutkimustulokset aptameeripegaptanibista (Macugen™) ovat lupaavia. Tutkimus, jossa käytetään vasta-ainefragmenttia Ranibitsumabia (Lucentis™) potilailla, joilla on diabeettinen makulan turvotus, on meneillään. Ranibitsumabi on nyt hyväksytty käytettäväksi lasiaisensisäisenä injektiona.

Tällä hetkellä markkinoilla on jo yksi anti-VEGF-lääke: Bevasitsumab (Avastin™), joka on hyväksytty suonensisäisenä infuusiona metastaattisen paksusuolen ja peräsuolen syövän hoitoon. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että bevasitsumabin (Avastin™) systeeminen käyttö voi saada erittäin lupaavia tuloksia potilailla, joilla on suonikalvon neovaskularisaatio (CNV) ikään liittyvän silmänpohjan rappeuman vuoksi. Tämä lääke, monoklonaalinen täyspitkä vasta-aine, joka on suunniteltu sitomaan kaikkia VEGF:n isoformeja, on suuri molekyyli. Mutta tapausraportit potilaista, joilla on ikään liittyvä silmänpohjan rappeuma ja silmänpohjan turvotus verkkokalvon keskuslaskimotukoksen aiheuttamasta CNV:stä, osoittavat, että lasiaiseen annettu bevasitsumabi (Avastin™) on tehokas myös suonikalvon ja verkkokalvon sairauksissa. Nämä havainnot viittaavat siihen, että bevasitsumabi (Avastin™) tunkeutuu verkkokalvoon riittävästi.

Näiden uusien löydösten ja VEGF:n tärkeän roolin diabeettisessa retinopatiassa perusteella ehdotamme pilottitutkimusta jatkuvan diabeettisen makulaturvotuksen tai jatkuvien aktiivisten uudissuonitautien hoitamiseksi laserkoagulaation jälkeen lasiaisensisäisesti annetulla bevasitsumabilla (Avastin™) tai ranibizumabilla (Lucentis™).