Bevacizumab versus Ranibizumab para retinopatia diabética

O tratamento do edema macular diabético com coagulação a laser perifoveal focal/de grade mostrou-se eficaz, salvando a acuidade visual apenas em 50% dos pacientes e apenas 3-14% dos pacientes tratados apresentaram melhora da acuidade visual no pós-operatório. Os bons resultados da lasercoagulação estão associados a potenciais efeitos colaterais, como escotomas focais, alteração da discriminação de cores e desenvolvimento de gliose epirretiniana. A frequência dos tratamentos a laser perifoveal é anatomicamente limitada em caso de edema macular diabético: após a aplicação de cerca de 350 coagulados não há possibilidade de repetir o tratamento a laser perifoveolar sem criar lasercoagulantes confluentes e causar escotomas significativos. Em caso de persistência do edema apesar da coagulação perifoveal completa, não existe terapia padrão. Alguns estudos anteriores investigaram o efeito de esteróides em pacientes com edema macular diabético não responsivo à fotocoagulação a laser em grade, mas o benefício na acuidade visual foi apenas temporário e a aplicação intravítrea foi associada a efeitos colaterais significativos como progressão da catarata (até 50%) e hipertensão ocular (até 20%).

No Estudo de Retinopatia Diabética, a taxa de perda de visão grave em 4 anos em pacientes com retinopatia de alto risco foi de 20,4%. Em casos de retinopatia proliferativa, a fotocoagulação panretiniana (dispersão) pode reduzir o risco de desenvolvimento de retinopatia de alto risco em 50% ao longo de 6 anos. Quando a coagulação a laser panretiniana é iniciada, cerca de 2.000 pontos de laser são igualmente distribuídos em todos os quatro quadrantes. Uma vez que a fotocoagulação panretiniana apresenta riscos como perda do campo de visão, redução da visão central e perda da visão de cores, este tratamento não pode ser continuado de forma ilimitada.

Em casos de neovascularizações persistentes, apesar da panfotocoagulação retiniana, não existe terapia baseada em evidências. Existe um alto risco de sangramento intravítreo, rubeose, glaucoma secundário com perda severa da visão. Quando a proliferação fibrovascular leva ao descolamento da retina, a cirurgia vítreo-retiniana pode ser indicada.

Agora sabemos que o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é o principal estímulo angiogênico responsável pelo aumento da vasopermeabilidade, proliferação celular e angiogênese na retinopatia diabética (DRP). Vários estudos, avaliando os níveis de VEGF no vítreo, indicaram um papel para o VEGF no edema macular diabético: amostras vítreas de pacientes com edema macular diabético contêm concentração elevada de VEGF e o VEGF injetado em estudos experimentais resulta na quebra da barreira sangue-retina.

Há evidências crescentes de um papel terapêutico de drogas anti-VEGF não apenas na degeneração macular relacionada à idade, mas também em outras doenças, como no edema macular diabético. As injeções intravítreas tornaram-se o procedimento de tratamento preferido para a administração de drogas anti-VEGF.

Os efeitos colaterais e os bons resultados do tratamento a laser na acuidade visual no edema macular diabético levaram a estudos com terapia anti-VEGF. Resultados de estudos inéditos sobre o aptâmero pegaptanib (Macugen™) são promissores. Está em andamento um estudo utilizando o fragmento de anticorpo Ranibizumab (Lucentis™) em pacientes com edema macular diabético. Ranibizumabe agora está aprovado para ser usado como injeção intravítrea.

Atualmente existe um medicamento anti-VEGF adicional já no mercado: Bevacizumab (Avastin™), que foi aprovado como infusão intravenosa para o tratamento de câncer colorretal metastático. Estudos anteriores mostraram que o uso sistêmico de Bevacizumab (Avastin™) pode obter resultados muito promissores em pacientes com neovascularização coroidal (CNV) por degeneração macular relacionada à idade. Esta droga, um anticorpo monoclonal completo, projetado para ligar todas as isoformas do VEGF é uma molécula grande. Mas relatos de casos em pacientes com CNV causada por degeneração macular relacionada à idade e com edema macular de oclusão da veia central da retina indicam que o Bevacizumab (Avastin™) administrado por via intravítrea também é eficaz em doenças originárias da coroide e da retina. Esses achados implicam uma penetração suficiente na retina por Bevacizumab (Avastin™).

Com base nessas novas descobertas e no importante papel do VEGF na retinopatia diabética, propomos um estudo piloto para o tratamento de edema macular diabético persistente ou neovascularização ativa persistente após lasercoagulação com Bevacizumab (Avastin™) ou Ranibizumab (Lucentis™) administrado por via intravítrea.