Bevacizumab versus Ranibizumab voor diabetische retinopathie

Behandeling van diabetisch macula-oedeem met perifoveale focale/rasterlasercoagulatie bleek slechts bij 50% van de patiënten effectief te zijn, waardoor de gezichtsscherpte werd bespaard en slechts 3-14% van de behandelde patiënten had postoperatief een verbeterde gezichtsscherpte. De behoorlijke resultaten van lasercoagulatie gaan gepaard met mogelijke bijwerkingen, zoals focale scotomen, verandering van kleurdiscriminatie en ontwikkeling van epiretinale gliosis. De frequentie van perifoveale laserbehandelingen is anatomisch beperkt bij diabetisch macula-oedeem: na het aanbrengen van ongeveer 350 coagulaten is er geen mogelijkheid om de laserbehandeling perifoveolair te herhalen zonder confluente lasercoagulaten te creëren en significante scotomen te veroorzaken. Bij aanhoudend oedeem ondanks volledige perifoveale roostercoagulatie bestaat er geen standaardtherapie. Sommige eerdere onderzoeken onderzochten het effect van steroïden bij patiënten met diabetisch macula-oedeem die niet reageerden op rasterlaserfotocoagulatie, maar het voordeel voor de gezichtsscherpte was slechts tijdelijk en de intravitreale toepassing ging gepaard met significante bijwerkingen zoals cataractprogressie (tot 50%) en oculaire hypertensie (tot 20%).

In de Diabetic Retinopathy Study was het 4-jaarspercentage voor ernstig gezichtsverlies bij patiënten met hoog-risico retinopathie 20,4%. In gevallen van proliferatieve retinopathie kan panretinale (scatter) fotocoagulatie het risico op de ontwikkeling van risicovolle retinopathie in een periode van 6 jaar met 50% verminderen. Wanneer panretinale lasercoagulatie wordt gestart, zijn ongeveer 2000 laserspots gelijkmatig verdeeld over alle vier de kwadranten. Aangezien panretinale fotocoagulatie risico's met zich meebrengt zoals verlies van gezichtsveld, vermindering van het centrale gezichtsvermogen en verlies van kleurwaarneming, kan deze behandeling niet onbeperkt worden voortgezet.

In gevallen van aanhoudende neovascularisaties ondanks panretinale fotocoagulatie bestaat er geen evidence-based therapie. Er is een hoog risico op intravitreale bloedingen, rubeosis, secundair glaucoom met ernstig gezichtsverlies. Wanneer fibrovasculaire proliferatie leidt tot netvliesloslating, kan vitreo-retinale chirurgie geïndiceerd zijn.

Nu weten we dat vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) de belangrijkste angiogene stimulus is die verantwoordelijk is voor toename van vasopermeabiliteit, celproliferatie en angiogenese bij diabetische retinopathie (DRP). Verschillende onderzoeken, waarin de VEGF-spiegels in het glasvocht werden geëvalueerd, hebben een rol voor VEGF bij diabetisch macula-oedeem aangetoond: glasvochtmonsters van patiënten met diabetisch macula-oedeem bevatten een verhoogde VEGF-concentratie en VEGF dat in experimentele onderzoeken werd geïnjecteerd, resulteert in afbraak van de bloed-retina-barrière.

Er is steeds meer bewijs voor een therapeutische rol van anti-VEGF-geneesmiddelen, niet alleen bij leeftijdsgebonden maculadegeneratie, maar ook bij andere ziekten, zoals diabetisch macula-oedeem. Intravitreale injecties zijn de meest favoriete behandelingsprocedure geworden voor het toedienen van anti-VEGF-geneesmiddelen.

De bijwerkingen en de behoorlijke resultaten van laserbehandeling op de gezichtsscherpte bij diabetisch macula-oedeem leidden tot onderzoeken met anti-VEGF-therapie. Niet-gepubliceerde studieresultaten over de aptamer pegaptanib (Macugen™) zijn veelbelovend. Een studie met het antilichaamfragment Ranibizumab (Lucentis™) bij patiënten met diabetisch macula-oedeem is aan de gang. Ranibizumab is nu goedgekeurd voor gebruik als intravitreale injectie.

Momenteel is er al één ander anti-VEGF-medicijn op de markt: Bevacizumab (Avastin™), dat is goedgekeurd als intraveneuze infusie voor de behandeling van gemetastaseerde colorectale kanker. Eerdere studies hebben aangetoond dat systemisch gebruik van Bevacizumab (Avastin™) veelbelovende resultaten kan opleveren bij patiënten met choroïdale neovascularisatie (CNV) door leeftijdsgebonden maculaire degeneratie. Dit medicijn, een monoklonaal antilichaam van volledige lengte, ontworpen om alle isovormen van VEGF te binden, is een groot molecuul. Maar casusrapporten bij patiënten met CNV veroorzaakt door leeftijdsgebonden maculaire degeneratie en met macula-oedeem door occlusie van de centrale retinale ader geven aan dat intravitreaal gegeven Bevacizumab (Avastin™) ook effectief is bij ziekten die afkomstig zijn van de choroïden en het netvlies. Deze bevindingen impliceren een voldoende penetratie van het netvlies door Bevacizumab (Avastin™).

Op basis van deze nieuwe bevindingen en de belangrijke rol van VEGF bij diabetische retinopathie, stellen we een pilootstudie voor voor de behandeling van aanhoudend diabetisch macula-oedeem of aanhoudende actieve neovascularisaties na lasercoagulatie met intravitreaal toegediende Bevacizumab (Avastin™) of Ranibizumab (Lucentis™).