Bevacizumab versus Ranibizumab for diabetisk retinopati

Behandling av diabetisk makulaødem med perifoveal fokal/gitter-laserkoagulasjon ble funnet å være effektiv og reddet synsskarphet kun hos 50 % av pasientene og kun 3-14 % av behandlede pasienter hadde forbedret synsskarphet postoperativt. De anstendige resultatene av laserkoagulering er assosiert med potensielle bivirkninger, som fokale scotomer, endring av fargediskriminering og utvikling av epiretinal gliose. Frekvensen av perifoveale laserbehandlinger er anatomisk begrenset ved diabetisk makulaødem: etter påføring av ca. 350 koagulater er det ingen mulighet for å gjenta laserbehandlingen perifoveolar uten å skape konfluente laserkoagulater og forårsake betydelige scotomer. Ved vedvarende ødem til tross for fullstendig koagulasjon av perifoveal gitter, eksisterer ingen standardbehandling. Noen tidligere studier undersøkte effekten av steroider hos pasienter med diabetisk makulært ødem som ikke reagerer på fotokoagulasjon av grid laser, men fordelen på synsstyrken var bare midlertidig og den intravitreale påføringen var assosiert med betydelige bivirkninger som kataraktprogresjon (opptil 50 %) og okulær hypertensjon (opptil 20%).

I Diabetic Retinopathy Study var 4-årsfrekvensen for alvorlig synstap hos pasienter med høyrisikoretinopati 20,4 %. I tilfeller av proliferativ retinopati kan panretinal (scatter) fotokoagulasjon redusere risikoen for utvikling av høyrisiko retinopati med 50 % over 6 år. Når panretinal laserkoagulasjon initieres, er ca. 2000 laserflekker likt fordelt i alle fire kvadrantene. Siden panretinal fotokoagulasjon avslører risikoer som tap av synsfelt, sentralsynsreduksjon og tap av fargesyn, kan denne behandlingen ikke fortsettes ubegrenset.

I tilfeller av vedvarende neovaskulariseringer til tross for panretinal fotokoagulasjon, eksisterer ingen evidensbasert terapi. Det er høy risiko for intravitreal blødning, rubeose, sekundær glaukom med alvorlig synstap. Når fibrovaskulær spredning fører til netthinneløsning, kan vitreo-retinal kirurgi være indisert.

Nå vet vi at vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) er den viktigste angiogene stimulansen som er ansvarlig for økning av vasopermeabilitet, celleproliferasjon og angiogenese ved diabetisk retinopati (DRP). Flere studier, som evaluerer VEGF-nivåer i glasslegemet, har indikert en rolle for VEGF i diabetisk makulaødem: glasslegemeprøver av pasienter med diabetisk makulaødem inneholder forhøyet VEGF-konsentrasjon og VEGF injisert i eksperimentelle studier resulterer i nedbrytning av blod-retina-barrieren.

Det er økende bevis for en terapeutisk rolle til anti-VEGF-legemidler, ikke bare ved aldersrelatert makuladegenerasjon, men også ved andre sykdommer som ved diabetisk makulært ødem. Intravitreale injeksjoner har blitt den mest foretrukne behandlingsprosedyren for administrering av anti-VEGF-medisiner.

Bivirkningene og de anstendige resultatene av laserbehandling på synsskarphet ved diabetisk makulaødem førte til studier med anti-VEGF-terapi. Upubliserte studieresultater på aptameren pegaptanib (Macugen™) er lovende. En studie med antistofffragmentet Ranibizumab (Lucentis™) hos pasienter med diabetisk makulaødem pågår. Ranibizumab er nå godkjent for bruk som en intravitreal injeksjon.

For tiden er det et ekstra anti-VEGF-legemiddel allerede på markedet: Bevacizumab (Avastin™), som er godkjent som intravenøs infusjon for behandling av metastatisk tykktarmskreft. Tidligere studier har vist at systemisk bruk av Bevacizumab (Avastin™) kan gi svært lovende resultater på pasienter med koroidal neovaskularisering (CNV) ved aldersrelatert makuladegenerasjon. Dette stoffet, et monoklonalt antistoff i full lengde, designet for å binde alle isoformer av VEGF er et stort molekyl. Men kasusrapporter hos pasienter med CNV forårsaket av aldersrelatert makuladegenerasjon og med makulært ødem fra sentral retinal veneokklusjon indikerer at intravitrealt gitt Bevacizumab (Avastin™) også er effektivt ved sykdommer som stammer fra årehinnene og netthinnen. Disse funnene innebærer en tilstrekkelig penetrasjon av netthinnen av Bevacizumab (Avastin™).

Basert på disse nye funnene og den viktige rollen til VEGF i diabetisk retinopati, foreslår vi en pilotstudie for behandling av vedvarende diabetisk makulaødem eller vedvarende aktive neovaskularistaioner etter laserkoagulasjon med intravitreal administrert Bevacizumab (Avastin™) eller Ranibizumab (Lucentis™).