Bevacizumab contro ranibizumab per la retinopatia diabetica

Il trattamento dell'edema maculare diabetico con la coagulazione laser focale/a griglia perifoveale si è rivelato efficace salvaguardando l'acuità visiva solo nel 50% dei pazienti e solo il 3-14% dei pazienti trattati ha avuto un miglioramento dell'acuità visiva dopo l'intervento. I buoni risultati della lasercoagulazione sono associati a potenziali effetti collaterali, come scotomi focali, variazione della discriminazione cromatica e sviluppo della gliosi epiretinica. La frequenza dei trattamenti laser perifoveali è anatomicamente limitata in caso di edema maculare diabetico: dopo l'applicazione di circa 350 coaguli non è possibile ripetere il trattamento laser perifoveolare senza creare coaguli laser confluenti e causare scotomi significativi. In caso di persistenza dell'edema nonostante la completa coagulazione della griglia perifoveale, non esiste una terapia standard. Alcuni studi precedenti hanno valutato l'effetto degli steroidi in pazienti con edema maculare diabetico che non rispondevano alla fotocoagulazione laser a griglia, ma il beneficio sull'acuità visiva era solo temporaneo e l'applicazione intravitreale era associata a significativi effetti collaterali come progressione della cataratta (fino al 50%) e ipertensione oculare (fino al 20%).

Nello studio sulla retinopatia diabetica, il tasso a 4 anni di grave perdita della vista nei pazienti con retinopatia ad alto rischio era del 20,4%. Nei casi di retinopatia proliferativa, la fotocoagulazione panretinica (a dispersione) può ridurre del 50% il rischio di sviluppo di retinopatia ad alto rischio in 6 anni. Quando viene avviata la lasercoagulazione panretinica, circa 2000 punti laser sono equamente distribuiti in tutti e quattro i quadranti. Poiché la fotocoagulazione panretinica mette a nudo rischi come la perdita del campo visivo, la riduzione della visione centrale e la perdita della visione dei colori, questo trattamento non può essere continuato senza limiti.

Nei casi di neovascolarizzazione persistente nonostante la fotocoagulazione panretinica non esiste alcuna terapia basata sull'evidenza. Esiste un alto rischio di sanguinamento intravitreale, rubeosi, glaucoma secondario con grave perdita della vista. Quando la proliferazione fibrovascolare porta al distacco della retina, potrebbe essere indicata la chirurgia vitreo-retinica.

Ora sappiamo che il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF) è il principale stimolo angiogenico responsabile dell'aumento della vasopermeabilità, della proliferazione cellulare e dell'angiogenesi nella retinopatia diabetica (DRP). Diversi studi, valutando i livelli di VEGF nel vitreo, hanno indicato un ruolo del VEGF nell'edema maculare diabetico: campioni vitreali di pazienti con edema maculare diabetico contengono elevate concentrazioni di VEGF e il VEGF iniettato in studi sperimentali provoca la rottura della barriera emato-retinica.

Vi è una crescente evidenza di un ruolo terapeutico dei farmaci anti-VEGF non solo nella degenerazione maculare senile, ma anche in altre malattie come l'edema maculare diabetico. Le iniezioni intravitreali sono diventate la procedura terapeutica preferita per la somministrazione di farmaci anti-VEGF.

Gli effetti collaterali ei discreti risultati del trattamento laser sull'acuità visiva nell'edema maculare diabetico hanno portato a studi che utilizzano la terapia anti-VEGF. I risultati di uno studio non pubblicato sull'aptamer pegaptanib (Macugen™) sono promettenti. È in corso uno studio che utilizza il frammento anticorpale Ranibizumab (Lucentis™) in pazienti con edema maculare diabetico. Ranibizumab è ora approvato per essere utilizzato come iniezione intravitreale.

Attualmente esiste già un altro farmaco anti-VEGF sul mercato: Bevacizumab (Avastin™), che è stato approvato come infusione endovenosa per il trattamento del carcinoma colorettale metastatico. Precedenti studi hanno dimostrato che l'uso sistemico di Bevacizumab (Avastin™) può ottenere risultati molto promettenti su pazienti con neovascolarizzazione coroideale (CNV) da degenerazione maculare senile. Questo farmaco, un anticorpo monoclonale a lunghezza intera, progettato per legare tutte le isoforme di VEGF è una grande molecola. Ma case report in pazienti con CNV causata da degenerazione maculare senile e con edema maculare da occlusione della vena retinica centrale indicano che il Bevacizumab (Avastin™) somministrato per via intravitreale è efficace anche nelle malattie che originano dalle coroidi e dalla retina. Questi risultati implicano una sufficiente penetrazione della retina da parte di Bevacizumab (Avastin™).

Sulla base di queste nuove scoperte e dell'importante ruolo del VEGF nella retinopatia diabetica, proponiamo uno studio pilota per il trattamento dell'edema maculare diabetico persistente o delle neovascolarizzazione attiva persistente dopo la coagulazione laser con Bevacizumab (Avastin™) o Ranibizumab (Lucentis™) somministrato per via intravitreale.