Effekten av två alternativa doseringsstrategier för trakomkontroll i Niger

Befolkning

Vi kommer att dra nytta av det pågående arbetet i de tio byar som för närvarande studeras i Kornaka West. De har aldrig genomgått massbehandling med azitromycin, och baslinjen för trakom och infektioner är högre än 20 %. Den sista undersökningen för den aktuella studien kommer att ske i januari 2008. Inom byar kommer vi att använda de uppdaterade fullständiga byfolkräkningslistorna som genererades i undersökningen från januari 2008. Barnen för den undersökningen valdes slumpmässigt ut från baslinjen för att ge ett urval av cirka 50-60 barn i byn i åldrarna 0 till fem år. De är nu en kohort av barn i åldrarna 2 till 7 år. Vi föreslår att man lägger till cirka 15 barn i åldrarna 0-2 år från den uppdaterade folkräkningslistan för totalt 65-70 barn per by.

Prov

Vi föreslår att byarna randomiseras om, stratifierade efter trakomfrekvenser och tidigare interventioner, till behandlingsintervention (2 omgångar massbehandling) och kontrollarmar (en omgång massbehandling). Byarna kommer att balanseras av baslinjefrekvensen av trakom och den ursprungliga randomiseringen till vatten- och sanitetsåtgärder. Inom byar föreslår vi att använda samma urval av barn i åldrarna 2-7 år och lägga till ett slumpmässigt urval av 15 barn i åldrarna 0 till 2 år.

Det kommer också att vara viktigt att bestämma effekten av de två massläkemedelsadministrationsarmarna på infektion hos vuxna, så vi föreslår att slumpmässigt välja en vuxen från varje hushåll där det finns ett indexbarn. Om den vuxne är utanför byn vid tidpunkten för undersökningen kommer nästa slumpmässigt tilldelade vuxen att väljas ut för studien.

Statistisk plan inklusive motivering av provstorlek och interimsdataanalys

Vi avser att analysera uppgifterna med att börja med att bestämma jämförbarheten mellan provbarn och vuxna i interventions- och kontrollbyar. Bykarakteristika, hushållsegenskaper samt ålders- och könsfördelningar kommer att jämföras efter interventions- och kontrollstatus. Viktigt är att baslinjebedömning av trakom och C. trachomatis-infektion kommer att användas för att säkerställa jämförbarhet. Variabler som skiljer sig kommer att användas som potentiellt förvirrande faktorer. Vi kommer att fastställa förändringen från baslinjen till en månad och ett år i trakomprevalensen och prevalensen av C. trachomatis i sentinelprovet, stratifierat av barn och vuxna. Vi kommer att jämföra den genomsnittliga prevalensen i interventionsbyarna jämfört med kontrollbyarna för att bevara randomiseringsenheten. Vi kommer sedan att använda logistiska regressionsmodeller för att förutsäga trakom/infektion vid varje tidpunkt, och justera för klustring inom byar och andra störande faktorer. Täckning av massbehandling kommer också att ingå som en prediktor för trakom/infektion.

Vi använder vårt urval av barn för att uppskatta makten, eftersom de är den riskgrupp som har högst frekvens av infektioner och trakom. Med vår urvalsstorlek på 350 barn per grupp har vi 80 % kraft (vid α=0,5) för att upptäcka en 15 % skillnad i minskning av aktivt trakom eller infektion, förutsatt blygsam klustring på bynivå.

Vi kommer att prova 140 försökspersoner per by (70 barn plus en slumpmässigt utvald vuxen från samma hushåll) för totalt 1400 försökspersoner. Försökspersoner kommer att provtas vid baslinjen, en månad efter behandling och ett år efter behandling.

Inför undersökningarna kommer ett utbildningsprogram att äga rum för att uppnå följande mål för undersökningsteamet:

• Alla personer som ska gradera trakom är standardiserade mot en senior grader, med tillförlitligheten kappa=0,65 för TF och för TI, åtminstone. Överensstämmelse mellan väghyvlarna är väsentlig så att skillnaderna inte kan hänföras till väghyvlarvariationer. I alla fall måste alla väghyvlar arbeta i alla byar, så att effekten av variation för väghyvel inte förväxlar effekten av variation för by.
• Alla personer som ska ta eller hjälpa till med laboratorieprover är utbildade i korrekta tekniker för att ta och förvara prover i fält.
• Korrekt ifyllande av enkätformuläret "Examen Oculaire" för varje barn och vuxen i urvalet, och ifyllande av folkräkningslistan på behandlingskvitto för alla personer i byn

Baseline-undersökningen för trakom i urvalet av barn och vuxna kommer att äga rum före eventuella antibiotikainterventioner. Undersökningarna kommer att bestå av följande steg:

1. Inför undersökningen i byn kommer en medlem av teamet att varna byns ledning om att undersökningsteamet kommer, att massbehandling av alla medlemmar i samhället, som en del av Niger Trachoma Control Program kommer att ingå i undersökningen.
2. Dagen för grundundersökningen kommer alla medlemmar i hushållet att bli ombedda att stanna kvar i sin koncession för undersökning och massbehandling, som görs hus till hus. När de kommer kommer namnet att kontrolleras på listan över de i urvalsundersökningen, och de som endast är i behov av behandling. Om personen i huset är med i trakomundersökningen utarbetas en blankett och en enstaka provetikett fylls i för undersökare och laboratorietekniker. Etiketten består av typen av besök (b=baslinje, 1=en månad, 2=ett år) och provpersonens fullständiga studieidentifikationsnummer: (bynummer)-(koncessionsnummer)-(personnummer). Under baslinjeundersökningen skulle alltså en person som bor i by nummer 2, i koncession nummer A-034 och som finns på folkräkningslistan som person 16 ha studiens identifikationsnummer 02-A-034-16 och en etikett för flaskan med B-02-A-034-16
3. Trakom-graderaren kommer att vända ögonlocken. Därför är hans fingrar den primära källan till kontaminering för laboratorieprovet. Han kommer att byta handskar mellan varje undersökning (eller tvätta sina handskar med tvål och vatten) mellan varje barn, även barn i samma hus och även om barnet inte verkar ha trakom. Detta beror på att cirka 20 % av barn utan trakom fortfarande kan ha infektion med C. trachomatis (subklinisk infektion). Trakomgraderaren, som bär 2,5X lupp och använder en ficklampa (eller i solljus), kommer att bedöma trakomstatusen för tarsalplattan med hjälp av WHO:s förenklade graderingsschema. Assistenten vänder först det högra ögonlocket, graderar tarsalplattan, vänder sedan det vänstra ögonlocket och graderar tarsalplattans trakomstatus. En skriftlärare kommer att registrera trakombedömningen på formuläret "Examen Oculaire".
4. Medan det vänstra ögonlocket fortfarande är utfällt kommer laboratorieteknikern, efter noggranna procedurer som beskrivs i utbildningsmanualen, att rulla pinnen tre gånger över tarsalplattan för att få ett prov. Pinnen får inte röra något annat än tarsalplattan. Laboratoriet kan inte heller röra något annat än pinnen och flaskan. När pinnen har tagits förs den in i en öppen NUC-flaska, bryts av och NUC-flaskan stängs. Den förseglade flaskan är märkt med en förtryckt etikett och placeras i en kylbox med ispåsar när den är på fältet. Skrivaren kommer att registrera att provet har tagits, eller någon anledning till varför det inte togs.
5. Vid denna tidpunkt är provpersonen berättigad till azitromycin, som administreras med 20 mg/kg. En höjdsticka kommer att användas för att uppskatta dosen. För barn yngre än 2 månader kommer aktuellt tetracyklin att användas i 4-6 veckor. Formuläret granskas för fullständighet och förvaras säkert för eventuell datainmatning. Observera: Den första azitromycinbehandlingen i varje studiearm administreras som en del av Nigers trakomkontrollprogram; endast den andra azitromycinbehandlingen ges till arm 2 som en del av det experimentella protokollet
6. Koncessionen kontrolleras sedan för att se om alla medlemmar i provet har undersökts och en pinne har erhållits. Om så är fallet behandlas återstoden av koncessionen med azitromycin i enlighet med programmets riktlinjer.
7. Det andra behandlingsteamet som tilldelats byn kommer att tillhandahålla azitromycinbehandling till hushåll som INTE har någon i provet, för att påskynda behandlingen av hela byn.
8. I slutet av varje dag på fältet överförs alla exemplar till en frys i World Vision i Maradi, i väntan på att de ska återvända till frysen i Niamey. Under bilresan till Niamey måste prover också förvaras frysta, med ispåsar.
9. Datainmatningstjänstemannen kommer att ange enkätformuläret i "baseline"-databasen om undersökningen är baseline-undersökningen, eller databasen "en månad" eller "ett år", beroende på uppföljningsundersökningen. Datainmatningstjänstemannen kommer också att lägga in uppgifterna om dem som fått behandling vid baslinjen och två månader i behandlingsdatabasen.

Samma urval av barn och vuxna kommer att undersökas för trakom och infektion en månad efter den senaste behandlingen och efter ett år. Inga ytterligare personer kommer att läggas till i urvalet för att ersätta någon som har dött eller flyttat, eftersom vi inte kommer att ha baslinjedata för några ersättare. Procedurerna för en månads och ett års uppföljningsundersökningar är exakt desamma som för baslinjeundersökningen, förutom följande: laboratorieetiketten ändras från ett "B" till ett "1" eller en "2" som den första delen av etiketten, och undersökningsformulären läggs in i databaserna för en månad eller ett år.

Alla positiva prover kommer att ha den huvudsakliga yttre membrangenen amplifierad och sekvenserad. Genovarerna kommer att kartläggas för lokalisering inom byar och familjer och sedan kommer deras utbredning att följas över tid, efter behandling för att ge en bättre förståelse för infektionens epidemiologi. Resultaten av studien kommer att användas som indata för generering av matematiska modeller för att förutsäga om gemenskapsomfattande återbehandling (eller alternativa strategier) kommer att behövas, och den optimala tidpunkten för sådan återbehandling.