Effekten av to alternative doseringsstrategier for trakomkontroll i Niger

Befolkning

Vi vil dra nytte av det pågående arbeidet i de ti landsbyene som for tiden studeres i Kornaka West. De har aldri hatt massebehandling med azitromycin, og baseline trakom og infeksjonsrater er større enn 20 %. Den endelige undersøkelsen for den aktuelle studien vil finne sted i januar 2008. Innenfor landsbyer vil vi bruke de oppdaterte komplette landsbytellingslistene generert i januar 2008-undersøkelsen. Barna for den undersøkelsen ble tilfeldig valgt fra grunntellingen for å gi et utvalg på omtrent 50-60 barn i landsbyen i alderen 0 til fem år. De er nå en gruppe barn i alderen 2 til 7 år. Vi foreslår å legge til omtrent 15 barn i alderen 0-2 år fra den oppdaterte folketellingslisten for totalt 65-70 barn per landsby.

Prøve

Vi foreslår å re-randomisere landsbyene, stratifisert etter baseline trakomrater og tidligere intervensjon, til behandlingsintervensjon (2 runder med massebehandling) og kontrollarmer (én runde med massebehandling). Landsbyene vil bli balansert av baseline trakomrater og den opprinnelige randomiseringen til vann- og sanitærinngrep. Innenfor landsbyer foreslår vi å bruke det samme utvalget av barn i alderen 2-7 år og legge til et tilfeldig utvalg på 15 barn i alderen 0 til 2 år.

Det vil også være viktig å bestemme effekten av de to massemedikamentadministrasjonsarmene på infeksjon hos voksne, så vi foreslår å tilfeldig velge en voksen fra hver husholdning der det er et indeksbarn. Hvis den voksne er ute av landsbyen på tidspunktet for undersøkelsen, vil neste tilfeldig tildelte voksen bli valgt ut for studien.

Statistisk plan inkludert prøvestørrelsesbegrunnelse og foreløpig dataanalyse

Vi har til hensikt å analysere dataene med å starte med å bestemme sammenlignbarheten av utvalgsbarn og voksne i intervensjons- og kontrolllandsbyer. Landsbykarakteristikker, husholdningskarakteristikker og alders- og kjønnsfordelinger vil bli sammenlignet etter intervensjons- og kontrollstatus. Det er viktig at baselinevurdering av trakom og C. trachomatis-infeksjon vil bli brukt for å sikre sammenlignbarhet. Variabler som er forskjellige vil bli brukt som potensielt forvirrende faktorer. Vi vil bestemme endringen fra baseline til en måned og ett år i trakomprevalensen og prevalensen av C. trachomatis i sentinelprøven, stratifisert av barn og voksne. Vi vil sammenligne gjennomsnittlig prevalens i intervensjonslandsbyene sammenlignet med kontrolllandsbyene, for å bevare randomiseringsenheten. Vi vil deretter bruke logistiske regresjonsmodeller for å forutsi trakom/infeksjon på hvert tidspunkt, justere for gruppering i landsbyer og andre forstyrrende faktorer. Dekning av massebehandling vil også inngå som en prediktor for trakom/infeksjon.

Vi bruker vårt utvalg av barn for å estimere makt, da de er risikogruppen med høyest forekomst av infeksjon og trakom. Med vår prøvestørrelse på 350 barn per gruppe, har vi 80 % kraft (ved α=0,5) til å oppdage en 15 % forskjell i nedgang i aktivt trakom eller infeksjon, forutsatt beskjeden gruppering på landsbynivå.

Vi vil prøve 140 forsøkspersoner per landsby (70 barn pluss en tilfeldig valgt voksen fra samme husholdning) for totalt 1400 forsøkspersoner. Prøver vil bli tatt med prøver ved baseline, en måned etter behandling og ett år etter behandling.

Før undersøkelsene vil et opplæringsprogram finne sted for å oppnå følgende mål for undersøkelsesteamet:

• Alle personer som skal gradere trakom er standardisert mot en seniorgrader, med reliabilitet på kappa=0,65 for TF og for TI, minst. Konsistens på tvers av gradere er avgjørende slik at forskjeller ikke kan tilskrives gradere variasjoner. Uansett må alle klasser jobbe i alle bygder, slik at effekten av variasjon etter klasser ikke forvirrer effekten av variasjon etter landsby.
• Alle personer som skal ta eller bistå med laboratorieprøver er opplært i riktige teknikker for å ta og oppbevare prøver i felten.
• Riktig utfylling av undersøkelsesskjemaet "Examen Oculaire" for hvert barn og voksen i utvalget, og utfylling av folketellingslisten på behandlingsmottak for alle personer i landsbyen

Baseline-undersøkelsen for trakom i utvalget av barn og voksne vil finne sted før eventuell antibiotikaintervensjon. Undersøkelsene vil bestå av følgende trinn:

1. Før undersøkelsen i landsbyen vil et medlem av teamet varsle landsbyledelsen om at undersøkelsesteamet kommer, at massebehandling for alle medlemmer av samfunnet, som en del av Niger Trachoma Control Program vil være en del av undersøkelsen.
2. Dagen for grunnundersøkelsen, vil alle medlemmer av husstanden bli bedt om å bli i sin konsesjon for undersøkelsen og massebehandlingen, som gjøres fra hus til hus. Etter hvert som de kommer, vil navnet bli sjekket på listen over de som er med i utvalgsundersøkelsen, og de som kun har behov for behandling. Hvis personen i huset er en del av trakomundersøkelsen, utarbeides et skjema og en enkelt prøveetikett fylles ut for undersøker og laboratorietekniker. Etiketten består av typen besøk (b=grunnlinje, 1=én måned, 2=ett år) og hele studieidentifikasjonsnummeret til prøvepersonen: (landsbynummer)-(konsesjonsnummer)-(personnummer). Under grunnlinjeundersøkelsen vil således en person som bor i landsby nummer 2, i konsesjonsnummer A-034 og som er på folketellingslisten som person 16 ha et studieidentifikasjonsnummer på 02-A-034-16, og en etikett for hetteglasset med B-02-A-034-16
3. Trakom-graderen vil snu øyelokkene. Derfor er fingrene hans den primære kilden til forurensning for laboratorieprøven. Han vil skifte hansker mellom hver undersøkelse (eller vaske hanskene med såpe og vann) mellom hvert barn, selv barn i samme hus og selv om barnet ikke ser ut til å ha trakom. Dette er fordi ca 20 % av barn uten trakom fortsatt kan ha infeksjon med C. trachomatis (subklinisk infeksjon). Trakomgradereren, som har på seg 2,5X-lupper og bruker en lommelykt (eller i sollys), vil vurdere trakomstatusen til tarsalplaten ved å bruke WHOs forenklede graderingsskjema. Assistenten vil først snu høyre øyelokk, gradere tarsalplaten, deretter snu venstre øyelokk og gradere trakomstatusen til tarsalplaten. En skribent vil registrere trakomvurderingen på "Examen Oculaire"-skjemaet.
4. Mens det venstre øyelokket fortsatt er bøyd, vil laboratorieteknikeren, etter nøye prosedyrer beskrevet i opplæringsmanualen, rulle vattpinnen tre ganger over tarsalplaten for å få en prøve. Vatten må ikke berøre noe annet enn tarsalplaten. Laboratorieteknikeren kan heller ikke røre noe annet enn vattpinnen og hetteglasset. Når vattpinnen er tatt, settes den inn i et åpent NUC-ampulle, brytes av, og NUC-ampullen lukkes. Det forseglede hetteglasset er merket med en forhåndstrykt etikett og plassert i en kjøleboks med ispakker mens du er i felten. Skriveren vil registrere at prøven er tatt, eller noen grunn til at den ikke ble tatt.
5. På dette tidspunktet er prøvepersonen kvalifisert for azitromycin, som administreres med 20 mg/kg. En høydepinne vil bli brukt for å beregne dose. For barn yngre enn 2 måneder vil aktuell tetracyklin brukes i 4-6 uker. Skjemaet gjennomgås for fullstendighet, og lagres trygt for eventuell datainntasting. Vennligst merk: Den første azitromycinbehandlingen i hver studiearm administreres som en del av Nigers trakomkontrollprogram; bare den andre azitromycinbehandlingen gis til arm 2 som en del av den eksperimentelle protokollen
6. Konsesjonen blir deretter kontrollert for å se om alle medlemmene av prøven er undersøkt og en vattpinne innhentet. I så fall behandles resten av konsesjonen med azitromycin i henhold til programmets retningslinjer.
7. Det andre behandlingsteamet som er tildelt landsbyen vil gi azitromycinbehandling til husholdninger som IKKE har noen i utvalget, for å fremskynde behandlingen av hele landsbyen.
8. På slutten av hver dag i felten blir alle prøvene overført til en fryser i World Vision i Maradi, i påvente av retur til fryseren i Niamey. Under kjøreturen til Niamey må prøvene også oppbevares frosne, med isposer.
9. Dataregistreringsassistenten vil legge inn undersøkelsesskjemaet i "baseline"-databasen hvis undersøkelsen er baseline-undersøkelsen, eller "én måned" eller "ett år"-databasen, avhengig av oppfølgingsundersøkelsen. Dataregistratoren vil også legge inn data om de som mottok behandling ved baseline, og to måneder inn i behandlingsdatabasen.

Det samme utvalget av barn og voksne vil bli kartlagt for trakom og infeksjon én måned etter siste behandling og ett år. Ingen ytterligere personer vil bli lagt til utvalget for å erstatte noen som har dødd eller flyttet bort, da vi ikke vil ha baselinedata for eventuelle erstatninger. Prosedyrene for en måneds og ett års oppfølgingsundersøkelser er nøyaktig de samme som for grunnundersøkelsen, bortsett fra følgende: laboratorieetiketten endres fra en "B" til en "1" eller en "2" som første del av etiketten, og undersøkelsesskjemaene legges inn i databasene for en måned eller ett år.

Alle positive prøver vil få det store ytre membrangenet amplifisert og sekvensert. Genovaene vil bli kartlagt for plassering i landsbyer og familier og deretter vil deres utbredelse følges over tid, etter behandling for å gi en bedre forståelse av infeksjonens epidemiologi. Resultatene av studien vil bli brukt som datainndata for generering av matematiske modeller for å forutsi om fellesskapsomfattende retreatment (eller alternative strategier) vil være nødvendig, og det optimale tidspunktet for slik retreatment.