Impacto de dos estrategias de dosificación alternativas para el control del tracoma en Níger

Población

Aprovecharemos el trabajo en curso en las diez aldeas que se están estudiando actualmente en Kornaka West. Nunca han recibido tratamiento masivo con azitromicina, y las tasas iniciales de tracoma e infección son superiores al 20 %. La encuesta final para ese estudio actual tendrá lugar en enero de 2008. Dentro de las aldeas, utilizaremos las listas completas actualizadas del censo de aldeas generadas en la encuesta de enero de 2008. Los niños para esa encuesta fueron seleccionados al azar del censo de referencia para proporcionar una muestra de aproximadamente 50-60 niños en el pueblo de 0 a 5 años de edad. Ahora son una cohorte de niños de 2 a 7 años. Proponemos agregar aproximadamente 15 niños de 0 a 2 años de la lista actualizada del censo para un total de 65 a 70 niños por aldea.

Muestra

Proponemos volver a aleatorizar las aldeas, estratificadas por las tasas de tracoma de referencia y la intervención anterior, en los brazos de intervención de tratamiento (2 rondas de tratamiento masivo) y control (una ronda de tratamiento masivo). Las aldeas se equilibrarán según las tasas de tracoma de referencia y la aleatorización original a las intervenciones de agua y saneamiento. Dentro de las aldeas, proponemos usar la misma muestra de niños de 2 a 7 años y agregar una muestra aleatoria de 15 niños de 0 a 2 años.

También será importante determinar el efecto de las dos ramas de administración masiva de medicamentos sobre la infección en adultos, por lo que proponemos seleccionar al azar un adulto de cada hogar donde haya un niño índice. Si el adulto está fuera de la aldea en el momento de la encuesta, se seleccionará para el estudio al próximo adulto asignado al azar.

Plan estadístico que incluye la justificación del tamaño de la muestra y el análisis de datos intermedios

Tenemos la intención de analizar los datos comenzando por determinar la comparabilidad de la muestra de niños y adultos en las aldeas de intervención y control. Las características de las aldeas, las características de los hogares y las distribuciones de edad y género se compararán por estado de intervención y control. Es importante destacar que la evaluación inicial del tracoma y la infección por C. trachomatis se utilizará para garantizar la comparabilidad. Las variables que difieren se utilizarán como posibles factores de confusión. Determinaremos el cambio desde el inicio hasta un mes y un año en la prevalencia de tracoma y la prevalencia de C. trachomatis en la muestra centinela, estratificada por niños y adultos. Compararemos la prevalencia promedio en los pueblos de intervención en comparación con los pueblos de control, a modo de preservar la unidad de aleatorización. Luego, utilizaremos modelos de regresión logística para predecir el tracoma/infección en cada momento, ajustando la agrupación dentro de las aldeas y otros factores de confusión. La cobertura de tratamiento masivo también se incluirá como predictor de tracoma/infección.

Usamos nuestra muestra de niños para estimar el poder, ya que son el grupo de riesgo con las tasas más altas de infección y tracoma. Con nuestro tamaño de muestra de 350 niños por grupo, tenemos un poder del 80 % (en α=0,5) para detectar una diferencia del 15 % en la disminución del tracoma activo o la infección, suponiendo un agrupamiento modesto a nivel de aldea.

Haremos una muestra de 140 sujetos por pueblo (70 niños más un adulto seleccionado al azar del mismo hogar) para un total de 1400 sujetos. Los sujetos serán muestreados al inicio, un mes después del tratamiento y un año después del tratamiento.

Antes de las encuestas, se llevará a cabo un programa de capacitación para lograr los siguientes objetivos para el equipo de encuesta:

• Todas las personas que calificarán el tracoma están estandarizadas contra un calificador senior, con una confiabilidad de kappa=0.65 para TF y para TI, como mínimo. La consistencia entre los calificadores es esencial para que las diferencias no sean atribuibles a las variaciones de los calificadores. En cualquier caso, todos los calificadores deben trabajar en todas las aldeas, de modo que el efecto de la variación por calificador no confunda el efecto de la variación por aldea.
• Todas las personas que tomarán o ayudarán con las muestras de laboratorio están capacitadas en las técnicas adecuadas para tomar y almacenar muestras en el campo.
• Cumplimentación adecuada del formulario de la encuesta, "Examen Oculaire" para cada niño y adulto de la muestra, y cumplimentación de la lista del censo al recibir el tratamiento para todas las personas de la aldea

La encuesta de línea de base para el tracoma en la muestra de niños y adultos se realizará antes de cualquier intervención antibiótica. Las encuestas constarán de los siguientes pasos:

1. Antes de la encuesta en la aldea, un miembro del equipo alertará a los líderes de la aldea que el equipo de la encuesta está llegando, que el tratamiento masivo para todos los miembros de la comunidad, como parte del Programa de Control del Tracoma de Níger, será parte de la encuesta.
2. El día de la encuesta de línea de base, se solicitará a todos los miembros del hogar que permanezcan en su concesión para el examen y tratamiento masivo, que se realiza casa por casa. A medida que lleguen, el nombre se verificará en la lista de los que están en la encuesta de muestra y solo en aquellos que necesitan tratamiento. Si la persona en la casa es parte de la encuesta de tracoma, se prepara un formulario y se completa una etiqueta de muestra única para el examinador y el técnico de laboratorio. La etiqueta consta del tipo de visita (b=línea de base, 1=un mes, 2=un año) y el número de identificación completo del estudio de la persona de la muestra: (número de aldea)-(número de concesión)-(número de persona). Así, durante la encuesta de línea de base, una persona que vive en la aldea número 2, en la concesión número A-034 y que figura en el padrón censal como persona 16, tendría un número de identificación de estudio 02-A-034-16, y una etiqueta para el vial de B-02-A-034-16
3. El graduador de tracoma estará evirtiendo los párpados. Por lo tanto, sus dedos son la principal fuente de contaminación de la muestra de laboratorio. Cambiará los guantes entre cada examen (o lavará sus guantes con agua y jabón) entre cada niño, incluso los niños en la misma casa e incluso si el niño no parece tener tracoma. Esto se debe a que alrededor del 20 % de los niños sin tracoma todavía pueden tener la infección por C. trachomatis (infección subclínica). El clasificador de tracoma, con lupas de 2,5X y una linterna (o a la luz del sol), evaluará el estado del tracoma de la placa tarsal, utilizando el esquema de clasificación simplificado de la OMS. El asistente primero evertirá el párpado derecho, calificará la placa tarsal, luego evertirá el párpado izquierdo y calificará el estado de tracoma de la placa tarsal. Un escriba registrará la evaluación del tracoma en el formulario "Examen Oculaire".
4. Mientras el párpado izquierdo aún está evertido, el técnico de laboratorio, siguiendo los cuidadosos procedimientos descritos en el manual de capacitación, hará rodar el hisopo tres veces sobre la placa tarsal para obtener una muestra. El hisopo no debe tocar nada más que la placa tarsal. El técnico de laboratorio tampoco puede tocar nada más que el hisopo y el vial. Una vez que se ha tomado el hisopo, se inserta en un vial de NUC abierto, se rompe y se cierra el vial de NUC. El vial sellado se etiqueta con una etiqueta preimpresa y se coloca en una caja fría con bolsas de hielo mientras está en el campo. El escribano registrará que se ha tomado el espécimen, o cualquier razón por la cual no se tomó.
5. En este punto, la persona de la muestra es elegible para azitromicina, que se administra a 20 mg/kg. Se utilizará una regla de altura para estimar la dosis. Para niños menores de 2 meses, se usará tetraciclina tópica durante 4 a 6 semanas. El formulario se revisa para verificar que esté completo y se almacena de forma segura para una eventual entrada de datos. Tenga en cuenta: el primer tratamiento con azitromicina en cada brazo del estudio se administra como parte del programa de control del tracoma de Níger; solo se proporciona el segundo tratamiento con azitromicina al Grupo 2 como parte del protocolo experimental
6. Luego se verifica la concesión para ver si todos los miembros de la muestra han sido examinados y se ha obtenido un hisopo. De ser así, el resto de la concesión se trata con azitromicina de acuerdo con las pautas del programa.
7. El segundo equipo de tratamiento asignado a la aldea brindará tratamiento con azitromicina a los hogares que NO tienen a nadie en la muestra, para acelerar el tratamiento de toda la aldea.
8. Al final de cada día en el campo, todos los especímenes se transfieren a un congelador en World Vision en Maradi, en espera de regresar al congelador en Niamey. Durante el viaje a Niamey, los especímenes también deben mantenerse congelados, con bolsas de hielo.
9. El empleado de ingreso de datos ingresará el formulario de encuesta en la base de datos de "línea de base" si la encuesta es la encuesta de línea de base, o la base de datos de "un mes" o "un año", según la encuesta de seguimiento. El encargado de la entrada de datos también ingresará los datos de aquellos que recibieron tratamiento al inicio y a los dos meses en la base de datos de tratamiento.

Se encuestará a la misma muestra de niños y adultos para detectar tracoma e infección un mes después del último tratamiento y un año después. No se agregarán personas adicionales a la muestra para reemplazar a las que hayan muerto o se hayan mudado, ya que no tendremos datos de referencia para ningún reemplazo. Los procedimientos para las encuestas de seguimiento de un mes y un año son exactamente los mismos que para la encuesta de referencia, excepto por lo siguiente: la etiqueta del laboratorio se cambia de una "B" a un "1" o un "2" como la primera parte de la etiqueta, y los formularios de encuesta se ingresan en las bases de datos de un mes o un año.

A todos los especímenes positivos se les amplificará y secuenciará el gen principal de la membrana externa. Los genovares se mapearán para su ubicación dentro de las aldeas y las familias y luego se seguirá su distribución a lo largo del tiempo, después del tratamiento para proporcionar una mejor comprensión de la epidemiología de la infección. Los resultados del estudio se utilizarán como entrada de datos para la generación de modelos matemáticos para predecir si se necesitará un nuevo tratamiento en toda la comunidad (o estrategias alternativas) y el momento óptimo para dicho nuevo tratamiento.