National Register of Antipsychotic Medicine in Pregnancy (NRAMP) (NRAMP)

Viljan att fortplanta sig är både en kraftfull drift och en grundläggande mänsklig rättighet för kvinnor oavsett psykisk hälsotillstånd. Avinstitutionaliserad behandling för psykisk ohälsa, bättre farmakoterapier och generellt högre förväntningar på en normal livskvalitet har potential att öka förekomsten av graviditet hos kvinnor med psykos (Miller, Bloom & Resnick, 1992). Rätten för kvinnor med psykisk ohälsa att bli föräldrar lägger ansvaret på hälso- och sjukvårdspersonalen för att säkerställa en god förlossnings- och fortlöpande vård.

Bortsett från etisk vårdplikt förefaller god mödravård vara försiktig med tanke på den större risken för obstetriska komplikationer hos kvinnor med schizofreni (Sacker et al, 1996). I en metaanalys av studier som undersöker utfall för gravida kvinnor med och utan schizofreni, finns bevis för en liten men statistiskt signifikant ökning av risken för låg födelsevikt och sämre neonatalt tillstånd hos spädbarn i schizofrenikohorten (Sacker et al, 1996). En nyligen genomförd metaanalys (Webb, et al, 2005) sammanfattade att exponering för moderns psykotiska sjukdomar är associerad med en "högre än förväntat" risk för perinatal och spädbarnsdödlighet, inklusive en nästan tvåfaldig risk för fosterdöd eller dödfödsel (s.1052) . Jablensky och kollegor (2005) upptäckte vidare att kvinnor vars psykiatriska sjukdom började före födelsen av deras barn var betydligt mer benägna att uppleva obstetriska komplikationer än kvinnor vars första inläggning för psykisk sjukdom var efter förlossningen. Dessutom har avkommor till kvinnor med schizofreni en ökad risk för att utveckla psykos (Mednick, Parnas & Schulsinger, 1987). Denna observation har drivit neuroutvecklingshypotesen om etiologin av schizofreni, som hävdar att förändringar i tidig utveckling av fostrets hjärna i utero kan leda till en predisposition för bildandet av schizofreni senare i livet (Lewis & Murray, 1987). Sådana perinatala bidrag till vuxnas psykiska hälsa pekar på nödvändigheten av att ge gravida kvinnor som har psykoser korrekt och specialiserad behandling.

Trots dessa tydliga argument för en grundlig förståelse av behoven hos gravida kvinnor med schizofreni är aktuell forskning begränsad. I synnerhet finns det för närvarande mycket lite bevis för användning av antipsykotisk medicin under graviditet på fosterutveckling och mödrars hälsa. Under de senaste fyra decennierna har intermittenta studier försökt undersöka teratogeniciteten hos äldre eller typiska antipsykotika vid fosterutveckling. Tidigare rapporter genererades från graviditetsresultat hos kvinnor som behandlats med dessa mediciner för hyperemesis gravidarum, inte från kvinnor med schizofreni (Kerns, 1989); som sådan är det svårt att extrapolera de första resultaten över dessa två kohorter med tillförsikt. Lemdefekter hos barn födda av kvinnor som fick stora doser haloperidol i början av graviditeten beskrivs i fallrapporter (Goldberg & Nissam, 1994). Patton och kollegor (2002) granskade också tre andra större studier och drog slutsatsen att det finns en signifikant ökad chans för spädbarn som exponeras för fentiaziner att utveckla medfödda missbildningar, jämfört med förekomsten inom den allmänna befolkningen.

Den nyare eller andra generationens antipsykotika (SGA) har inte studerats i någon större detalj; Hittills har det, såvitt vi vet, inte gjorts några blindade eller randomiserade studier som undersöker födelseresultat hos kvinnor som tar SGA, och dessa är osannolikt med tanke på etiska överväganden. Förskrivningsriktlinjer som anges i MIMS (2003) för alla aktuella SGA inkluderar graviditet som en "särskild försiktighetsåtgärd" och trots allvaret av associerade risker för teratogenes finns det få publikationer som undersöker atypisk antipsykotisk medicinering hos gravida kvinnor. I sin granskning citerar Patton och kollegor (2002) fyra studier om resultatet av klozapinanvändning, och noterar att för totalt fem fall rapporterades inga medfödda avvikelser, även om ett spädbarn upplevde låggradig feber och krampanfall med gastroesofageal reflux. Grigoriadis och Seeman (2002) föreslår att den ökade risken för agranulocytos och kramper hos spädbarn, tillsammans med identifieringen av både graviditet och klozapin som potentiellt ökar sannolikheten för tromboembolism, gör detta till ett läkemedel som bör undvikas under graviditet. Tjugotre olanzapin-exponerade graviditeter observerades av Goldstein och kollegor (2000), som fann att det inte fanns någon ökad risk för spontan abort, dödfödsel, prematuritet eller större missbildningar. Författarna var dock snabba att hävda att studier av större provstorlekar och över en utdragen tidsperiod är nödvändiga innan olanzapin kan förklaras "säkert" med tillförsikt.

Således förblir kliniker i en gåta; även om dagens antipsykotiska läkemedel i allmänhet ger färre biverkningar, tolereras bättre av patienten och mer effektivt riktar sig mot psykossymptom, har få bevis presenterats för att försäkra förskrivare om att deras inverkan på fosterutvecklingen är minimal. En beprövad, evidensbaserad metod för att uppnå en balans mellan moderns mentala hälsa med minimal risk för fostret måste undersökas och bevisas. Därför har vi etablerat National Register of Antipsychotic Medication in Pregnancy (NRAMP) som ett icke-interventionellt sätt att ge information om graviditeter och utfall för kvinnor med psykoser och deras barn. NRAMP strävar inte bara efter att registrera storskalig obstetrisk information på ett prospektivt sätt, inklusive farmakoterapi under graviditet och därefter, det utnyttjar också möjligheten att spåra förändringar av psykiska symtom hos kvinnor under graviditeten och efter förlossningen, och att samla värdefulla insikter om attityderna hos denna kohort när de gör övergången till föräldraskap.

Kombinationen av dålig psykosocial historia, befintligt engagemang med barnskyddsmyndigheter, psykiatriska diagnoser och intagningar, mediciner och missbruk, presenterar många problem som påverkar utfallet för både mor och barn under den perinatala perioden. Vår studie involverar omfattande samarbete mellan många olika kliniska grupper, och kommer att kulminera i en viktig resurs för bästa praxis för att förbättra livskvaliteten för både nuvarande och framtida generationer. Identifieringen av en historia av allvarlig psykisk sjukdom och en planerad hanteringsstrategi är därför avgörande om vi ska förbättra resultaten för mor och barn.

Detta är alltså drivkraften bakom upprättandet av The National Register of Antipsychotic Medication in Pregnancy (NRAMP), och är en välbehövlig strategi för att förbättra hanteringen av allvarlig psykisk ohälsa för kvinnor som blir gravida.

Denna utredarinitierade studie har finansierats av Janssen-Cilag, AstraZeneca, Hospira, Lilly och Australian Rotary Health Research Fund. OBS: AstraZeneca gav finansiering upp till och inklusive 250 samtyckta deltagare. Studien fortsätter att rekrytera.