Målstyrd vätsketerapi hos patienter med fri klaff

Vätskehanteringen av kirurgiska patienter har förändrats dramatiskt de senaste åren. Nyligen genomförda studier har visat att så kallade "restriktiva" vätskestrategier kan förbättra resultat såsom vistelsens längd och tid till kondition för flytning. Dessutom har nya övervakningstekniker utvecklats som gör det möjligt för läkaren att bättre övervaka effekterna av intravenös vätskebehandling.

Vätskehanteringen av rekonstruktionskirurgi med fri flik är kontroversiell. Eftersom användning av vasoaktiva medel under bedövningen inte är den föredragna interventionen för behandling av hypotoni, administreras vätsketerapi ofta för att korrigera hemodynamisk instabilitet. En liberal vätskestrategi kan predisponera fliken för ödem, venös stockning och slutligen flapsvikt. En restriktiv vätskestrategi har dock (vid denna institution) anekdotiskt rapporterats leda till en högre förekomst av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (PE). Det finns således klinisk jämvikt vad gäller optimal vätskehantering för dessa patienter.

Övervakning av icke-invasiv hjärtminutvolym (CO) baserad på den arteriella pulskonturen är ett begynnande tekniskt framsteg som har blivit allmänt validerat inom operationssalen. Beräkningen av CO baseras på antagandet att slagvolymen är proportionell mot integralen av arean under artärtrycket kontra tidkurvan. Med dessa monitorer beräknas även variationen i slagvolym vid mekanisk ventilation och denna kan användas som en uppskattning av patientens volymstatus. En slagvolymvariation (SVV) på mindre än 15 % har visat sig vara en indikation på att en patient inte längre är volymkänslig.

I vår studie planerar vi att rekrytera patienter som genomgår mikrovaskulär fri flikrekonstruktion. Patienterna kommer att randomiseras till antingen standardvård eller målinriktad vätsketerapi.

Alla patienter kommer att få en preoperativ 5 ml kg-1 bolus med normal koksaltlösning. Därefter kommer alla patienter att få lakterade ringsignaler med en hastighet av 5 ml kg-1 timme-1. Patienter i interventionsgruppen kommer att få sina CO och SVV övervakade av en Flo-Trac pulskonturmonitor (Edwards Life Sciences, Irvine, CA). Patienter i interventionsgruppen kommer att få 6 % tetrastark bolus (Voluven, Fresenius Kabi, Hamburg, Tyskland) om deras SVV överstiger 15 %. Patienter i kontrollarmen kommer att få vätska i en takt och typ som den behandlande narkosläkaren avgör för att bibehålla hemodynamisk stabilitet och en urinproduktion på 0,5 ml kg-1 timme-1.

Intraoperativa variabler som studeras kommer att inkludera total administrerad vätska (kolloid och kristalloid), urinproduktion, SVV och CO (både i början och slutet av operationen). Postoperativa variabler som undersöks kommer att vara urinproduktion, daglig vätskebalans (dag 0-3), incidens av DVT, PE, lungödem, reoperationshastighet, daglig serumkreatinin-, klorid- och bikarbonatkoncentration och incidens av fliksvikt.

Mätningar av klaffsyresättning och vattenhalt kommer att göras med nära infraröd spektroskopi vid baslinjen och under den omedelbara postoperativa perioden (dag 1-7).

Vi antar att den målinriktade gruppen skulle få mer intraoperativ kolloid med en minskad förekomst av negativa utfall.