Fluidoterapia dirigida por objetivos en pacientes con colgajo libre

El manejo de líquidos de los pacientes quirúrgicos ha cambiado drásticamente en los últimos años. Estudios recientes han demostrado que las llamadas estrategias de líquidos "restrictivas" pueden mejorar los resultados, como la duración de la hospitalización y el tiempo de aptitud para el alta. Además, se han desarrollado nuevas tecnologías de monitorización que permiten al médico controlar mejor los efectos de la fluidoterapia intravenosa.

El manejo de fluidos de la cirugía de reconstrucción con colgajo libre es controvertido. Como el uso de agentes vasoactivos durante la anestesia no es la intervención preferida para el tratamiento de la hipotensión, a menudo se administra fluidoterapia para corregir la inestabilidad hemodinámica. Una estrategia abundante de líquidos puede predisponer al colgajo al edema, la congestión venosa y, en última instancia, al fracaso del colgajo. Sin embargo, se ha informado anecdóticamente (en esta institución) que una estrategia de restricción de líquidos conduce a una mayor incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP). Por lo tanto, existe un equilibrio clínico en cuanto al manejo óptimo de líquidos para estos pacientes.

La monitorización no invasiva del gasto cardíaco (GC) basada en el contorno del pulso arterial es un avance tecnológico incipiente que ha sido ampliamente validado en el quirófano. El cálculo de CO se basa en la suposición de que el volumen sistólico es proporcional a la integral del área bajo la curva de presión arterial versus tiempo. Con estos monitores, también se calcula la variación en el volumen sistólico durante la ventilación mecánica y esto se puede utilizar como una estimación del estado de volumen del paciente. Se ha demostrado que una variación del volumen sistólico (SVV) de menos del 15 % es indicativa de que un paciente ya no responde al volumen.

En nuestro estudio, planeamos reclutar pacientes sometidos a reconstrucción con colgajo libre microvascular. Los pacientes serán asignados al azar a atención estándar o terapia de fluidos dirigida por objetivos.

Todos los pacientes recibirán un bolo preoperatorio de 5 ml kg-1 de solución salina normal. Posteriormente, todos los pacientes recibirán Ringer lactato a razón de 5 ml kg-1 hr-1. Los pacientes en el grupo de intervención tendrán su CO y SVV monitoreados por un monitor de contorno de pulso Flo-Trac (Edwards Life Sciences, Irvine, CA). Los pacientes del grupo de intervención recibirán bolos de tetraalmidón al 6 % (Voluven, Fresenius Kabi, Hamburgo, Alemania) si su SVV supera el 15 %. Los pacientes en el brazo de control recibirán fluidos a una velocidad y tipo a discreción del anestesiólogo a cargo para mantener la estabilidad hemodinámica y una diuresis de 0,5 ml kg-1 hr-1.

Las variables intraoperatorias estudiadas incluirán el total de líquidos administrados (coloides y cristaloides), diuresis, SVV y CO (tanto al inicio como al final de la cirugía). Las variables posoperatorias examinadas serán la producción de orina, el balance de líquidos diario (días 0-3), la incidencia de TVP, EP, edema pulmonar, tasa de reintervención, creatinina sérica diaria, concentración de cloruro y bicarbonato e incidencia de falla del colgajo.

Las mediciones de la oxigenación del colgajo y el contenido de agua se realizarán con espectroscopía de infrarrojo cercano al inicio del estudio y durante el período postoperatorio inmediato (días 1 a 7).

Presumimos que el grupo dirigido por objetivos recibiría más coloides intraoperatorios con una incidencia reducida de resultados adversos.